两个症状一模一样的人，为什么辨证处方不一样？

中医书友会第2730期

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I导读：2例头晕，腹诊结果不同，处方也不同，通过腹诊可以显著的提高首诊有效率，降低临床误诊几率。如何能首诊就选出合适的处方？每个处方又有哪些独特的客观应用指征？是作为医者应当深入思考的。（编辑/千诚）

2例病案看腹诊与辨证的关系

作者/朱鹏

中医的精髓在于运用望、闻、问、切四诊所收集的临床资料来进行辨证论治。为什么高手总能每每击中要害，治病于反手之间，而自己看着高手的病案却无法复制高手的临床疗效。原因就在于高手总能于繁多的临床资料中找出患者的病机所在并处方出合理的药物。下面笔者就2例病案来简要说明。

病案1：患者李某，女，体型适中，45岁，以“头晕”来诊，刻下：失眠，头晕，口苦，咽干，胃不和，大便不成形，小便黄。舌胖有齿痕，舌苔薄黄润，脉沉弦细，手欠温。

病案2：患者曾某，女，体型适中，47岁，以“头晕”来诊，刻下：失眠，头晕，口苦，咽干，胃不和，大便不成形，小便黄。舌胖有齿痕，舌苔薄黄润，脉沉弦细，手欠温。

以上2例病案笔者省略了患者的腹诊资料，除了年龄、姓名以外，其他临床资料完全一样，这种情况在临床上非常常见，但实际用方却大相径庭，病案1前后共处方小柴胡汤原方7剂而愈，而病案2前后共处方真武汤6剂而愈。为什么2例患者的临床表现与脉象几乎一样但处方却完全不同，原因就在于两位患者的腹征有明显区别。

病案1腹诊：腹肌张力可，胃投影痞满无压痛，脐周压痛，少腹和。

病案2腹诊：腹肌张力可，心下满压痛，少腹满压痛。

《伤寒论》中小柴胡和真武汤的条文中都有很多相同的或然症状，且二者的脉象也较相似，因此仅凭主诉和脉诊对于大多数医者都难以在第一时间明确区分。通过腹诊可以显著的提高首诊有效率，降低临床误诊几率。

病案1是小柴胡汤证，患者从临床表现、脉诊和腹诊与《伤寒论》条文的描述都高度一致。《伤寒论》中关于小柴胡汤的腹征描述是胸胁苦满，但笔者记录的却是脐周压痛，其实二者并没有冲突，而且脐周压痛较胸胁苦满对于判断柴胡证更加准确。从解剖分析就会更容易理解，十二指肠体表投影刚好位于脐周，胆管和胰腺管都开口于十二指肠降部，因此十二指肠如果发生梗阻，容易影响胆汁、胰液的排泄和胃的排空导致胁下苦满的症状。临床上十二指肠梗阻不是一定出现胸胁苦满，所以条文中胸胁苦满也是或然症，但一定出现脐周压痛，这时就是使用柴胡的时机。

病案2是真武汤证，《伤寒论》中并没有明确真武汤的腹征，但是却给出了应用附子的腹征。而这个秘密就藏在厥阴篇条文“病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”其中“言我不结胸”一句就是关键所在，结胸证的腹征：“正在心下，按之则痛。”条文中“言我不结胸”其实就是指患者心下压痛，但没有结胸证的其他表现。小肠位于脐下，小肠痉挛会导致少腹压痛。条文为什么会把心下压痛和少腹压痛放在一起，就是一个简单的物理现象，小肠痉挛导致胃肠道向下排空受阻，出现上位压力增加引发心下压痛。所以应用附子的腹征就是心下压痛合并少腹压痛。因此病案2首先让笔者想到了附子剂，再结合患者头晕、脉沉弦细、小便黄、大便不成形有水液代谢异常的表现，于是果断选用真武汤而收效。

2例患者一个病位在十二指肠，一个病位在小肠，为什么病位不同却产生相同的临床症状，其实道理也很简单，食物必须通过十二指肠才能进入小肠，所以梗在十二指肠和梗在小肠都可能导致同样的营养不良产生相同的症状。如果再引申一下，食物梗在胃同样也会出现类似的症状，比如四逆散条文中的或然症也和小柴胡汤和真武汤相似。

辨证的精神在于医者将所见所闻所触与药物相应而不是和理论相应。古人用来解释临床现象的脏腑阴阳是医理而不是辨证方法。现在多数医案都是讲理不讲法，让读者读的时候句句在理，读完以后仍然糊里糊涂，临证依然一头雾水。古人云“真传一句话，假传万卷书。”比如本文提及附子的用法临床上不论患者表里阴阳、寒热虚实如何，不论附子是否是大辛大热之品，只要患者出现心下合并少腹压痛的腹征应用附子就能有效，如果没有这个腹征，即使患者是虚寒病症，用再多附子也于事无补。

临床上四逆散、四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、真武汤、柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤等都可以只出现失眠、手足冰凉、胃不和、脉沉细的表现。如何能首诊就选出合适的处方，每个处方各自又有着什么独特的客观应用指征才是作为医者应当深入思考的。

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