“尿”出来的糖尿病肾病

上周，一解君被吓了一跳。

某天中午经过产品经理岗位，看到几名油腻大叔在鼓捣血压计，一解君顺便测了下血压：132/78。有点高，不服气测了第二次：140/80；怎么会？换了一只手再测：150/83。我的天哪！

那位平时不苟言笑的工科产品经理一脸严肃地讲道理：你又不胖，还好运动，怎么会高血压？去留个尿，给你展示个新产品测测ACR（如图）。

据他说，他的一位前同事也很瘦也高血压，一直没有重视，前段时间查出肾脏出了问题，而且是大问题——尿毒症，算他运气还好，换了肾。吓得一解君屁滚尿流地留了点尿，在漫长的等待6分钟后，测出ACR3.3（低于30就算合格）。再测血压：127/78。在这温暖的午后，惊出我一身冷汗。原来工科生吓人这么厉害。

那么问题来了，我们经常听说某某糖友罹患糖尿病肾病甚至尿毒症，这是怎么发生的？能否预防呢？

认识糖尿病肾病

每100个糖尿病患者，就有约30个患有糖尿病肾病；每100个发展到终末期肾病需要透析或移植才能生存的患者，就有19个是因糖尿病肾病所致。

随着我国糖尿病发病人数的逐年增高，糖尿病肾病也将成为我国终末期肾功能衰竭的首要致病原因。

由于肾脏供体有限，大部分终末期肾病患者只能接受透析治疗以维持生命。什么是透析治疗？就是用管子把身体里的血液抽出到一个机器里洗干净，然后再回流到身体里。

吓人吗？有点吓人。那能不能提前发现呢？

糖尿病肾病的早期症状

由于糖尿病肾病早期多无症状，因此又称做隐匿性肾病或早期肾病，此期如能积极控制高血压及高血糖，病变可望好转。如控制不良，随病变的进展可发展为临床糖尿病肾病（3期以上），此时可有如下临床表现：

大量蛋白尿：随病变的进一步发展，早期的微量白蛋白尿逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克／24小时，是预后不良的征象。糖尿病肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。很多糖尿病人是因为发现尿里出现大量的泡沫，跑到医院检查才发现有糖尿病肾病，因此被很多人称为是“尿”出来的肾病。其实尿里有大量的泡沫有很多原因，并非一定是糖尿病肾病。

浮肿：早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。明显的全身浮肿仅见于糖尿病肾病迅速发展者。

高血压：大多数糖尿病肾病患者存在高血压，高血压又能加速糖尿病肾病的进展和恶化，故有效地控制高血压是十分必要的。糖尿病肾病一经诊断，即使血压正常也应使用ACEI或ARB类降压药进行治疗，争取把血压控制在<130/80mmHg范围之内。

肾功能不全：糖尿病肾病一旦开始，其过程是进行性的，患者出现氮质血症（在慢性肾功能不全阶段，血中尿素氮、肌酐均超过正常范围，这一时期称为氮质血症期，或称尿毒症前期）。尿毒症是其最终结局。

贫血：有明显氮质血症的糖尿病患者，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食、氮质血症有关。

其它症状：视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。

如何诊断糖尿病肾病？

尿微量白蛋白是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。可作为全身性或局部炎症反应的肾功能损害常用指标，便于动态观察肾脏功能情况以及及时采取措施干预。

ACR（尿微量白蛋白与肌酐的比值）则是诊断糖尿病肾病的主要依据。根据美国糖尿病协会（ADA）建议，糖尿病病人每年至少检查 1 次尿微量白蛋白，但我国只有 23.53% 的糖尿病患者会定期检测。

如何治疗糖尿病肾病？

第一阶段是做好糖尿病肾病的预防。应积极治疗糖尿病，控制血压，预防发生。这是最重要的，也是我们最容易忽视的。

第二阶段是早期积极治疗。早期出现微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可以逆转，或减少和延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段是预防肾功能不全的发生和延缓其进展。

治疗原则

1.一般治疗

生活方式的改变，如限盐、戒烟、控制体重、适当运动。另外采取低蛋白糖尿病饮食非常重要，建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在0.6～0.8体重，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，并联合复方α-酮酸治疗，能有效减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展。

2.控制高血糖

将血糖控制在接近正常的水平是预防糖尿病肾病发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展的最为重要的治疗措施。肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

3.控制血压

严格控制高血压能明显减少蛋白尿，延缓肾功能损害的进展。糖尿病肾病一经诊断，即使血压正常也应首选ACEI或ARB进行治疗，这两类药具有降压作用以为的肾脏保护作用。血压控制不佳者可加用其它降压药物。目标血压为＜130/80毫米汞柱。

4.纠正血脂紊乱

异常升高的血脂不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，还可加重蛋白尿和肾脏纤维化的进展。糖尿病肾病又会反过来加重血脂紊乱。合并肾病的糖尿病患者调脂治疗目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL）＜2.6毫摩尔/升，甘油三酯（TG）＜1.7毫摩尔/升。

5.控制蛋白尿

自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)或到大量蛋白尿阶段，不论有无高血压，都要首选ACEI或ARB类药物减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期肾小球滤过率下降。降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一。

6.透析或肾移植

目前糖尿病肾病仍然是一种逐渐进展的难治性疾病。在早期（微量白蛋白尿期）经过积极治疗可以使糖尿病肾病逆转，从微量蛋白尿转为尿白蛋白排泄量正常，然而一旦进入糖尿病肾病3期，其病变为不可逆。

建议在肾小球滤过率（GRF）下降至20～25毫升/分钟时，择期建立动静脉内瘘并做好准备，若GRF下降至15毫升/分钟，或血清肌酐水平超过442微摩尔/升时，就应开始肾脏替代治疗。

方式可以选择透析，包括血液透析或腹膜透析（目前以血透为主），有条件的患者可行肾移植。鉴于肾脏供体有限，目前肾衰竭患者还是以透析为主。