无明显热象的疼痛 便秘，别忘了大黄附子汤
中医书友会第2744期
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I导读：关于大黄附子汤，作者通过学习、思考得出了这个公式：“无明显热象的疼痛+便秘+体能中等偏下腹软≈大黄附子汤”，欢迎留言讨论。（编辑/千诚）
由几则汉方医案引发对大黄附子汤临床使用的思考
作者/陈军帆
最近读了一则大塚敬节先生的医案，这个医案我已经是第3次阅读了，但每次阅读总会引发不同的思考，今天就跟大家分享一下我对这个医案的理解。
患者S君，平素身体结实，血色良好，1925年因胆石症引发剧烈疼痛，服大柴胡汤1剂后痛止，1年后剧烈的胆石症疼痛又发作，于是又服用大柴胡汤，但药物被吐出，疼痛越来越严重，于是邀请我（大塚氏）诊察，发现疼痛从右季肋下射向右肩，右胁下胆囊部位坚硬而有压痛，体温38°，大便秘结，我认为这很符合《伤寒论》中的“呕不止，心下急，郁郁微烦”之证，于是劝患者再服用大柴胡汤试试，但是还是吐出了药物，疼痛并没有减轻，于是我默默诊察了脉，发现疼痛发作的时候，脉变得弦紧，疼痛缓解时脉大，便想到《金匮要略》中大黄附子汤条云：“胁下偏痛，发热，脉沉紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，于是改投此方，服药后5分钟疼痛缓解，继续服药，大便通畅，疼痛消失了。
大塚敬节先生认为与大柴胡汤的“寒下”相比，大黄附子汤相当于“温下”，对于同一个病人患了同一种疾病，也有寒热的不同，要综合判断。
这个医案读来很有意思，有几点让我非常有感慨，今日不吐不快！
1、胆石症发作的典型症状就是胁肋部疼痛，呕吐，大便秘结，发热，基本符合大柴胡汤的适应症，所以在临床上就会有一个偷懒的思维，就是一看到胆石症，就马上考虑大柴胡汤，这种做法有时能取得疗效，但更多得还是会导致失败，显然，这个患者第二次胆石症发作就没有那么好的运气了。那么我们分析一下大柴胡汤为什么无效，首先看第一个点——胸胁疼痛，的确，胁肋部的异样感觉和柴胡剂关系密切，但一定要警惕的是，并不是所有的胁肋部不适都是柴胡剂，《伤寒论》中明确提到胁肋部的就有十枣汤（引胁下痛）、苓桂术甘汤（胸胁支满）、大黄附子汤（胁下偏痛）、附子粳米汤（胸胁逆满）、瓜蒌薤白半夏汤（胁下逆抢心）等等，汤本求真在《皇汉医学》中也指出，胁下部位虽然要和柴胡剂挂钩，但不能忽视其他方证的存在，尤其是祛水剂的可能。
在《经方实验录》中，曹颖甫就差点误诊一个病人，表现为两侧胁肋部胀满，按之疼痛，嗳气则胸部稍微舒缓，心悸，胆小，头晕无法坐公交车，夜间不能平躺，平卧则气促，夜深人静时，感觉两胁部有水声噜噜然，曹颖甫切脉，“脉来双弦”，于是拟用小柴胡汤，但侍于一旁的学生姜佐景当场说到：“此证非十枣汤不可解也！”曹颖甫也没生气，而是掏出了《伤寒论》，翻阅后夸赞学生有眼力，于是用了十枣汤获得良效。这个医案就告诉我们，临床中想当然是大忌，但是话说回来，说得容易做的难，就连曹颖甫这样的经方大师都差点马失前蹄，我们又谈何容易呢？在这个医案中，正是有典型的胸胁苦满，同时又有了上次诊疗有效的错误误导，和脑海中认为大柴胡汤专治胆石症这个经验，这些种种才使得明明患者服用了大柴胡汤无效后，大塚敬节还是一叶障目继续投大柴胡汤，才导致诊治失败。
2、大塚敬节在后面按语又说这个是寒下剂，与大柴胡汤温下剂要区别，但当时他是以疼痛剧烈时“脉弦紧”来一锤定音使用大黄附子汤的，这里我感觉存在前后不一的问题。结合临床实际情况来看，患者在剧烈的疼痛刺激下，全身的肌肉会紧张，其脉象的紧张力也会增强，藤平健指出，对于慢性支气管哮喘和慢性疼痛的患者，由于其长期处在紧张的状态下，所以其腹直肌多为紧张拘挛样。虽然在中医理论讲，紧脉是主寒的，但也主痛，并且在弦脉的干扰下，就更加难区分，可以看出，大塚敬节虽然事后有阴阳概念的划分，但在现场并不是以此去处方的。
那我们读了这个医案，怎么用汉方的思维去从大柴胡汤考虑到大黄附子汤呢？下面谈谈我的思路：
这个患者的症状大致是胁肋疼痛、恶心、大便秘结，（发热）。发热这个症状娄绍昆老师说过，《伤寒论》里任何一个方证都会伴有发热，所以我把发热暂时用括号括起来，那就只剩胁肋部疼痛、恶心和大便秘结了。
首先我们还是先把胸胁苦满当做柴胡剂去考虑，而在柴胡剂中止痛最强的就是还有芍药的大柴胡汤、四逆散和柴胡桂枝汤，大柴胡汤已经无效，四逆散一般有明显腹直肌痉挛和手足冰凉，柴胡桂枝汤是汉方经常用来治疗上腹部疼痛的专方，但此方一般要有心下部位的不适，这些症状患者都没有，所以我们考虑其他方剂。
有没有可能是水饮剂呢？患者没有头晕、浮肿、喘不得卧、小便不利等一系列水证，所以也排除。这样的话，我们的思路好像就没有了方向，不知道下一步该怎么办。
然后我想到了龙野一雄先生的话语“方证辨证就是抓方证的方证状态”，我理解为可以对症状进行一系列合理的联想或者简化，于是我就把胁肋部疼痛看做疼痛，那么这个患者就是表现出疼痛、便秘，在汉方中止痛最常用的就是白芍和附子，芍药甘草附子汤经常被汉方家用来当做止痛解凝剂使用，此患者并没有腹直肌挛急，所以白芍不太符合，并且患者没有表现出明显的热象，所以这个患者可以考虑含有附子的止痛剂，又因为大便秘结，很自然想到大黄，那么既有大黄又有附子的方剂是啥呢？大黄附子汤跃然纸上。
于是我得出了这样一个经验：只要是疼痛伴有便秘的，没有明显热象，体能中等，腹部软者，均可考虑大黄附子汤。
后来我又看到藤平健治疗一71岁男子，主诉右侧胸痛剧烈，面色不华，脉洪大，舌润无苔，腹部弹力中等，略软，腹直肌挛急，大便4-5天1次，用大黄附子汤25日痊愈。在《临床应用汉方处方解说》中又看到大塚敬节治疗一妇人，主诉右上腹发作性疼痛，大便秘结且硬，无胸胁苦满，全腹部柔软稍稍凹陷，无腹直肌痉挛脉沉小，无苔（汉方无苔是指苔薄，不厚），服用大黄附子汤2周痊愈。
这两个医案疼痛的部位都不是典型的胁下，也都可以用我总结的这条公式推导，也就是“无明显热象的疼痛+便秘+体能中等偏下腹软≈大黄附子汤”，注意这里我用的是≈这个符号，就相当于仲景的“可与”，意思是不一定就是这个方子，比如小建中汤、附子粳米汤、大建中汤等等都符合这个公式，需要注意的是，大黄附子汤证一般腹部偏软，没有腹胀满的感觉，如果有，那应当使用含有厚朴的温剂，比如厚朴七物汤等。
另外，现在有很多书都用“温下”这个病因病机概念去使用此方，我觉得有点模糊，因为能温下的方剂有很多，除了大黄附子汤，还有小建中汤、桂枝加芍药汤、厚朴七物汤等等，如何区别这些方剂，我觉得从方证药证入手倒是个不错的选择。这种公式化的思路最重要的就是能够让大家想到有这么一个方子，临床上怕就怕想不到用什么方，最后只能随便拼凑个杂方。如果大家还有什么关于大黄附子汤的使用经验，欢迎分享。