水液代谢第一方五苓散临床备要 – 经方派
水液代谢第一方五苓散临床备要
1 从一个案例说起
一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，，不但证状无减，口渴反而增剧。我素遵家训(家父曾谓：伤寒方治病效若桴鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训)，因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓；他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末，分两次冲服)。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（辨证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散化气行水，津布则口和热退而病愈。）
2 方证、药证
本方在《伤寒论》中原治太阳病表邪未解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦，形成太阳经腑同病。外有太阳表邪，正邪相争，故头痛、发热、脉浮。邪传太阳膀胱之腑，膀胱气化失常，则小便不利。水蓄不化，精津不得正常输布，则烦渴欲饮。原有水饮停蓄下焦，加上饮入之水不得输布，势必导致愈饮愈蓄，水无去路，反而上逆，则水人即吐而成“水逆证”。水湿内停，困阻脾阳，或脾虚不运，水湿内停，皆可导致水湿泛溢肌肤经脉而致水肿。水湿内停，气化不行，则小便不利。水湿阻中，脾胃失和，胃气上逆则呕吐，脾湿下注则泄泻，二者兼有则成上吐下泻之霍乱证。痰饮与水湿异名同类，湿聚则为痰，水停则为饮，水湿停聚，久而不去则成痰饮，痰饫上泛，肺气不利，则吐涎沫，短气而咳。痰饮为阴邪，易蔽阻阳气，清阳不升，浊阴不降，则脐下悸动，头晕目眩。
本方重在渗湿利水，兼有化气健脾之功。临床凡见水饮内停，小便不利，或为蓄水，或为水逆，或为水肿，或为泄泻，或为痰饮等，证属脾虚不运，气不化水者均可用本方加减治疗。临床只要出现小便不利、微热、口渴、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。
3 疾病谱
本方证为太阳经腑同病之蓄水证，以水蓄膀胱，气化不利为基本病机。五苓散重在化气行水，水行气化则阳气宣通，故叶天士说：'通阳不在温，而在利小便。”临床无论有无表证，只要是膀胱气化失常，水饮内停，小便不利者，即可酌情选用。福建基层中医江鸿儒老师在本方的应用上积累了丰富的经验，现介绍如下：
一、腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。
二、慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，也多以也可用此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。
三、可治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。黄煌老师曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三、此方治疗癃闭（老年前列腺肥大）。此类患者临床颇为常见，表现为排尿不畅，尿等待，尿潴留，重者点滴不通。常需导尿。西医轻者需长期服用舍尼通等等，重者则需要手术。许多患者手术后岀现尿不禁，痛苦万分，医疗成本也高。此类患者中早期投五苓散疗效显著，一个月一疗程，能常一个月可见到很好的效果。先是尿等待好转，继而小便通畅，小腹胀闷不舒減轻消失。可免手术之苦。也经济，安全有效。二至三疗程满意！
四、此方可治疗小儿水疝（小儿鞘膜积液）。此症多因小儿正气不足，水湿运化失常。在睪丸鞘膜积液水肿，常见为一侧睪丸，或双侧睪丸鞘膜积液。此症西医多采用手术治疗，别无他法。手术治疗虽然有效，但复发率很高，因为内环境未改变（水湿运化失常）。而我们中医就是通过促进水液代谢（化气行水）促进局部水液代，使其积液消除。很少有复发的。安全性，有效性，近期疗效，远期疗效圴优于西医的手术治疗。江鸿儒老师曾于九十年代治疗一厦门某大学一老师的儿子，年八岁，鞘膜积液，这老师先找一同学，为厦门某大医院外主任，这主任说，这很简单的小毛病，手术治疗，不用住院，但是复发率很高。小孩的爷爷担心影响以后传宗接代。于是来找我用中药。我说只要小孩肯吃中药，这病就简单。遂投五苓散一个月，复诊时积液已消大半，前后用五苓散不到二个月，积液已全部消失。这类病患颇多，成人老人圴有，五苓散圴有效，但老人疗程需较长。
五、此方可治疗鹤膝风、历节 （ 膝关节退行性病变积液）。此病多发于中老年人，由于肝肾不足，筋骨退行化，膝关节软组织损伤，积液，疼痛。西医治疗此病多先抽岀积液，打玻璃酸钠，重者手术，置换人工半月板。虽说是先进的医术，但是后遗症很多。再者费用昂贵，不适宜中国的实际情况。先用五苓散将积液消除，然后辨证的用独活寄生汤，或桂枝芍药知母汤或防己黄芪汤等治疗二三个月，大多可以恢复正常的功能。远期疗效优于西医。
六、痛风也有应用本方的机会。五苓散用在痛风的预防，通过促进肾中水液代谢排泻，从而达到预防的远期疗效。江鸿儒老师经验：第一次发现这作用的是在九十年代，有一香港老板因双下肢浮肿来诊，因其喜瓜果冷饮，口干多饮，小便不利，大便时溏，舌苔水滑，脉沉，遂让其长期服用五苓散。后双下肢浮肿消失，常年时常发作的痛风也未再发。他于是介绍很多有患痛风的朋友服五苓散，也取得很好的效果。我用五苓散预防痛风其实是这患者的经验。
七、五苓散用在妇科方面如西医所谓盆腔炎，盆腔积液，中医称妇人腹痛，少腹痛。投五苓散圴有效，尤其是西医用抗菌消炎药治疗时，加用五苓散，可減少西药副作用，同时加快促进炎症吸收。女人慢性尿道炎，伴白带清稀如水，投五苓散疗效显著。女人慢性尿道炎反复发作，有一部分是猪苓汤症。临床需加以辨证观察。
八、五苓散在眼科的应用机会很多，最有效的是老年迎风流泪；西医眼科认为是由于泪囊堵塞，大多到眼科通一下泪囊管就好了，但是过几天回去又复发了，中医可以用五苓散通调水道，使泪囊管通畅，则流泪自除。
青光眼：青光眼初发之际，以剧烈的头痛、呕吐、眼压升高为表现。可先用三至五剂吴茱萸汤，头痛剧烈，呕吐，眼压高诸症可缓解，然后用五苓散调理半月到一个月，青光眼可以很好的得到好转。据观察，用中医这样治疗，与西医的手术效果是一样的。现在一见到青光眼，首先就是到西医眼科，用手术治疗。还有五苓散对夜盲症也有很好的效果。中医以前一套宝贵的眼科经验都没用了！
九、其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。
五苓散加减的经验是：口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。
病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。
4 答疑
关于原方中的“桂”是桂枝还是肉桂？
①有认为是桂枝者，如费伯雄日：“方中宜用桂枝，不可用肉桂”；陆渊雷日：“桂枝为此方之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味….方意尽失”。近代大多数医籍都将原方中“桂”写为桂枝。②有认为是肉桂者，如汪昂：“故以肉桂辛热为使，热因热用，引入膀胱以化其气”。③有认为桂枝、肉桂均可，如张璐曰：“欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此”；罗美曰：“伤寒之用五苓，….然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂证之用五苓者，….兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄”。④有认为桂枝、肉桂合用，如近代人吕新茂日：“然五苓散原方之桂，非惟桂枝，亦非惟肉桂也，….此系桂枝合肉桂矣”。
仲景立本方之旨，为治太阳表邪未解，内传太阳膀胱之腑而水蓄下焦。笔者认为本方应以桂枝为宜，因为桂枝不但可温阳化气，还可解表，-药二用，表里同治，而肉桂却无此功。即使本方用于无表证之痰饮、水肿等证，桂枝亦有很好的温阳化饮利水之功。
前贤选注
尤怡：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣。吐涎沫，则水逆于中矣。甚而颠眩，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。颠眩即头眩，苓术、猪、泽，甘淡渗泄，使肠间之水从小便出。用桂者，下焦水气非阳不化也。日多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”(《金匮要略心典》卷中
矢数道明：“构成本方之药物，大部为利水之味。由于有淡渗之味，故有调节机体内水分平衡之作用。五苓散之作用可作如下解释，它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分，血管外之水分，即体腔及组织内水分平衡破坏时；组织及体腔内有多余之水分；血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用；五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则自能利尿，也能除烦安眠。本方名五苓散之苓者，即猪苓之苓，以此为主药。猪苓长于利尿解渴，渗泄之效最佳；茯苓长于行气导水，逐胃内停水；白术善于通利上中下三焦之水；泽泻如水流倾泻，故能行水；桂枝发散肌表，更能上行，使之气血发泄透达，有通调表里上下之功。郎以此五种药物相配合，调节水分之平衡，促进强有力之利尿作用，从而达到治疗诸疾?”(《临床应用汉方处方解说》
注：本文篇首医案摘自《伤寒论汇要分析·俞长荣医案》
疾病谱部分摘自江鸿儒《谈谈五苓散的临床应用》
作者：郭洁浩