陈刚大夫讲糖：一个诺和锐30注射者的笑话
又来了一位“慕名者”。
5年的糖龄。去年5月，因为脑梗死在“xx”医院住院，改用了胰岛素控制血糖。回顾他的出院记录，记载他住院时的胰岛素方案是每日四针（门冬+甘精胰岛素）。
这次来就诊，他自述血糖极其不稳定，但就空腹血糖而言，有时候是7左右，有时候却达到了15点多，当然，他监测血糖次数还是很少的。
在下面的询问中，我还知道了他因为嫌麻烦，自己把胰岛素改为了一天两次注射，使用的胰岛素品种是从“邻居”的叙述中听来的，是诺和锐30预混胰岛素，剂量是早晚各20单位。
我继续询问病史：有没有夜间低血糖反应啊？低血糖后的血糖反弹，足以会导致空腹很高的血糖。他说没有症状，也没有测过。
我仔细检查了患者注射胰岛素的腹部，结果也很好，没有脂肪增生或萎缩等现象，注射到肌肉层的可能性也不大；患者的饮食问题相对来说还是比较大的，每顿饭足有3两主食，但一直就是这样的。
那么患者近期血糖波动的原因还有哪些？可惜，百度搜索不到！
他的胰岛素都是在医院购买的，多余的都放在冰箱中保存，胰岛素质量应该也没有问题。
难道是血糖自我检测数值出现了问题？应该不是，这次来院后医院检查的空腹血糖是16.4mmol/L。
患者家属终于从家里把他使用的胰岛素笔送来了。
我看了看胰岛素，便让他自己模拟注射一次给我看。
终于，我找到了问题的根源。
1、他胰岛素笔的螺杆与胰岛素笔芯后面的橡皮塞是脱离的；
2、模拟注射时，他并没有排气过程（实质上也就是使推动螺杆与笔芯的橡皮塞完美接触的过程）；
3、他没有胰岛素的摇匀过程；
胰岛素注射技术真是太重要了！
他使用的胰岛素笔是'’诺和笔5”，包括诺和笔4在内，有时候注射笔中的螺杆会在剧烈晃动时自动回归原位，导致其与橡皮塞接触不严，如果省去了注射前的“排气”过程，就会出现“空推”现象，就等于没有注射进去胰岛素；
（您看到没有接触的“空隙了吗”？）
他没有对预混胰岛素进行摇匀处理，又会导致什么结果呢？
预混胰岛素诺和锐30，里面有30%的速效门冬胰岛素，还有70%的中效部分。门冬胰岛素部分都是清澈透明的，而中效部分则是浑浊的。从冰箱中拿出 的预混胰岛素，经常在笔芯壁有白色的结晶沉着，使用时必须充分摇匀，是之呈现均匀的混悬液，否则将明显改变所注射胰岛素的成分比例。
他不知道摇匀这道程序，使用新的一支诺和锐30笔芯时，刚开始注射推出的胰岛素，更多的是速效门冬胰岛素，而到笔芯所剩不多时，白色成分增加，中效的比例明显增多。如果速效胰岛素多了，餐后血糖就容易出现低血糖，同时在速效胰岛素作用之后的后半夜，由于中效的剂量很小，空腹血糖就会骤升。如果注射的中效部分较多，虽然餐后血糖会很高，但是到第二天空腹血糖就会因为中效的作用而下降。同样的一种胰岛素，因为这个环节就可以出现了血糖的巨大波动。
经常有糖友因为血糖不好而来就诊。
我问他：您会测量血糖吗？
血糖仪都买2年了，咋能不会测？（哈哈，说血糖仪不准都是品牌的事？）
血糖监测你记录了吗？
没有，测完知道高不高就行了，还用记？
难道小学生做好作业就不用让老师看了呗？能用会做就不写来回答吗？（我上中学前的时候就是这样的，一看会做就不写了，好在我每次考试都在前3名
，老师也就不说了--吹牛）
我问：您会打胰岛素吗？
胰岛素都打了2年了，没问题！
哈哈，胰岛素针头打一支药的大有人在；围绕肚脐扎成“圈圈”的很多啊；腹部扎成高低不平的“丘陵”状的也不是个例；我就不建议患者自己在上臂注射胰岛素，等等。
（这种注射手法，我是强烈的不推荐！应该是这样的-----区别在哪呢？）
胰岛素注射针头的长度选择与身体胖瘦问题，胰岛素购买与保存问题，等等。
糖尿病治疗是五驾马车的综合，饮食、运动对血糖的影响，这是大家都明白的，而作为药物这一块，绝对不是单纯药物品种与剂量的选择问题，任何一环出现错误，都会导致血糖的波动于混乱。
磺脲类促泌剂应该在餐前20-40分钟吃药；二甲双胍在餐前吃药效果应该最好，餐中或餐后服药可能更多的是胃肠道反应的需求；糖苷酶抑制剂，需要与第一口主食一起嚼服效果最好；格列奈类由于起效快、作用时间短，可以吃完药就吃饭。
上面列举的两种胰岛素注射方式，效果肯定也会有不同。
经常有糖友打来电话，说“胰岛素笔坏了，打不进胰岛素去，刻度不见减少啊？“，都是想问问胰岛素笔能不能维修或售后如何？
我问：能推动吗？
推不动，最常见的原因就是针头堵了，首先换一个新的针头再试试，很多问题因这句话解决；
如果能够推动而不见胰岛素减少，我一般在电话中这样告知：1、首先看看胰岛素笔的注射螺杆是不是和笔芯的橡皮塞接触紧实，如果中间有空档，就先调整好刻度推进螺杆，直到贴紧，然后在调整1-2单位，推动时针尖出现药液即可使用了；如果螺杆接触紧实了，或者在悬空过程中，推动推进按钮而不见螺杆前进，基本上就需要到医院看看了，最大的可能就是胰岛素笔坏了---螺杆与后面的推进装置脱钩了。
这个提议就出现了螺杆与橡皮塞的脱离问题。
但是，我觉得他没有摇匀胰岛素更像是血糖波动的主要原因。
预混胰岛素一定要摇匀的。
预混胰岛素笔芯中，一般有1-3个透明的滚珠，每次注射前应该将笔芯的两端垂直上下方向颠倒，使滚珠来回窜动，从而起到充分混匀的目的。新从冰箱中取出的胰岛素笔芯，常常见到有很多白色结晶附着在笔芯壁上，说明书中建议要放到手心中滚动，一是升高笔芯的温度，再就是也起到混合的部分作用。装到注射笔上后，要进行两端垂直上下颠倒的动作，至少10次，而新笔芯有时候需要更多次数，直到彻底混匀为止。
图上的这个垂直上下两端颠倒的动作很难做到的，要求腕关节相当灵活。我都是这样亲自教授给基层医护和糖友，我就觉得这样顺手
。
就是用两手分别捏住注射笔的两端，上下翻转，从而达到注射笔两端的上下颠倒。
而临床上我见到的最多的混动方法是这样的：
这是上下摆动的，还有左右摆动的，但是都没有完成注射笔两端的上下颠倒动作，里面的滚珠也就不能充分来回“滚动”。
健康是大学问，绝对不是血糖、血压、血脂等几个问题所能包揽的；而血糖的调控同样也是大学问，当我们医生面对那“乱七八糟”的血糖记录，是需要逐一排查的；而作为患者的糖友，要想获得良好的血糖结果，同样需要完善自己管理自己的技巧，包括预混胰岛素的混匀，等等。
自行车链条的任何一节出现问题，自行车就不能“自行”啦。