陈刚大夫讲糖：使用胰岛素，怎可忽视睡前血糖监测？

使用胰岛素控制血糖的病友越来越多。

但是：当我问起是否测过睡前血糖的时候，居然有很大比例的病友说从来就没有测过！

这是中国血糖监测指南中指出的各时间段血糖监测的适用范围。

我们不能照搬指南，但也不能置指南于不顾啊。睡前血糖监测，适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。---特别是！在这个使用范围推荐中，仅有此一处！

“注射胰岛素的患者”是指所有的，那个特别指出的晚餐前注射胰岛素的患者有哪些呢？

预混胰岛素类似物一天1次（晚餐前注射）；-----比较少

预混胰岛素及类似物一天2次注射方案的晚餐前注射；----很多

预混胰岛素类似物一天3次注射方案的晚餐前注射；----很多

一天4针胰岛素注射的晚餐前注射的餐时胰岛素；----很多

一天1针长效胰岛素+1或2针餐时，晚餐前注射的；----比较少

胰岛素泵使用时晚餐前大剂量----不少。

胰岛素使用方案中，除了1针基础胰岛素联合口服降糖药物以外，基本上也就上述几种方案了，而且在中国，预混胰岛素一天2针和预混胰岛素类似物一天2-3针可能是最常用的方案，一天4针的方案在1型和严重2型糖尿病患者中也很常见。也就是说，晚餐前注射胰岛素的比例是很大的。

让我们理一理思路。

血糖控制的目标是多少，因人而异，也就是要个体化要求。

这个目标，近年来变化较大。从原来的固定数值变得更加随机个体化。经常看我文章的人，肯定知道本人对血糖控制的要求则是一成不变的，即：餐前不低，餐后不高，在不发生低血糖的前提下，尽量使血糖达到或接近正常。

餐前不低，所说的餐前主要是：三餐前+睡前（+凌晨0--3点）。
餐后不高，所说的主要是餐后2小时血糖，或者说餐后最高血糖。

对于监测餐前和睡前的血糖，主要是着眼于基础血糖，非餐后血糖，如果患者使用的药物峰值覆盖到这个时间，就是低血糖很容易发生的时段。比如，患者使用的胰岛素是R，它的说明书中这样写的“本品给药后0.5小时之内起效，1.5-3.5小时达到最大效应，全部的作用持续时间大约7-8小时”。它是餐前30分钟注射，在餐后4小时左右，作用效应还是很强大的，假如餐后2小时血糖是6，而此时食物已经没有多少可以再吸收了，而胰岛素的作用正是强劲的时候，到餐后3个小时乃至4个小时的低血糖风险必定很大的。

很多医院糖尿病科住院，检测血糖多是7次，这7次就是三餐前+三餐后+睡前。但是出院后，很多医生则可能是出于血糖达标的考虑，多是建议患者检测“空腹+三餐后”，对餐前，尤其是睡前的建议强度不够，如果没有低血糖，这种监测方案对于血糖达标无疑是最佳的了。

对于胰岛素调整的初期，监测三餐前+睡前应该是最佳的，此期是低血糖的高发时段。按照我关于“胰岛素初始治疗的三个阶段”的论述，减药期的主要血糖依据就是三餐前和睡前血糖。当三餐前和睡前血糖基本达标了，再去关注餐后血糖，这就是“粗调”和“细调”的档口。

先要做到餐前不低，然后再关注餐后不高。餐后不高是达标的关键，但是前提是，餐前不低！

这个“餐前”，是包括睡前和凌晨血糖的。

对于餐前糖已经非常好了，餐后总是很高，如在10以上，这种情况不要再增加餐前胰岛素的剂量，负责低血糖风险会明显增加的，可以考虑的方法：1、分餐；2、加用阿卡波糖类；3、调整饮食结构、进餐顺序等，如尽量不喝粥。

低血糖是糖尿病使用胰岛素的拦路虎，而需要特意关注的低血糖是：严重低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。由于种种病理和生理机制，夜间也是糖尿病患者无症状性低血糖的高发时段，如果您使用胰岛素，特别是晚餐前使用胰岛素，而血糖控制又欠佳的时候，千万不要忽视睡前血糖的监测。

不要穷忙，一次严重的夜间低血糖，等来的可能是看不到次日清晨的太阳。