作者：李佳树1，王琰1，2，李菁晶1，李娜1，方瑞乐1，熊云云3，刘改芬1，3，赵性泉1，2，3，鞠奕1，2
作者单位：
1. 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心
2. 首都医科大学眩晕临床诊疗与研究中心
3. 国家神经系统疾病临床医学研究中心
2009年，Barany协会提出前庭症状的四大症状学分类：眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势性症状。根据前庭结构受累部位不同，又可将前庭症状分为中枢性和周围性，其中，卒中是中枢性前庭症状的常见病因。为了更好地理解与卒中相关的前庭症状在卒中发生、发展不同时期对卒中患者的影响，本文综述了相关领域的研究结果及结论，首次提出“卒中相关前庭症状”这一概念，并对其特点、演变形式、检查方法及其对卒中预后的影响等进行综述，以期帮助临床医师提高对此类前庭症状的了解。卒中相关前庭症状（stroke - relate dvestibular symptom，SVS）是指与卒中事件相关的一组前庭症状，考虑到卒中与前庭症状实际出现的时间顺序，SVS包括以下两种类型：①卒中伴随前庭症状，即卒中前即已存在，且在卒中后持续存在或加重的前庭症状；②卒中后前庭症状，即卒中前患者无前庭症状，卒中后首次出现，并可能持续存在的前庭症状。缺血性卒中是致残的主要疾病之一，及时进行医疗干预可在很大程度上预防TIA演变为缺血性卒中。反复发作的孤立性前庭症状已被报告为潜在卒中的警示征象，但很少有研究探讨急性卒中前前庭症状发作的特点，导致此类患者易被漏诊。尽管美国国立神经疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）并未将突发的短暂性孤立性眩晕/不稳定义为椎-基底动脉系统的TIA发作，但后循环TIA常表现为上述症状，且短暂性孤立性头晕/眩晕被认为是后循环卒中前最常见的先兆症状之一。最新研究显示，约12%（55/447）的后循环卒中患者在发病前3个月内曾出现发作性前庭症状，其中89%为孤立性，分别发生于卒中前1周内（33%）、1周至1个月（16%）和1个月至3个月（51%），临床表现高度可变且不典型，以头晕/眩晕为主，伴（36%）或不伴（60%）不稳，持续时间多为数秒（55%）或数分钟（38%）。另有研究提示，在后循环卒中前2个月，出现低频率眩晕发作（≤2次）的患者以小脑梗死更常见，而高频率眩晕发作（≥3次）的患者以脑干，尤其是延髓背外侧梗死更常见。值得注意的是，该研究还发现，15.1%（35/231）的前循环卒中患者在发病前2个月曾出现低频率眩晕发作（≤2次），11.2%（25/231）曾出现高频率眩晕发作（≥3次），前者以基底节区受累较多，而后者更易出现皮质外区受累。该研究结果提示除后循环卒中外，发作性前庭症状还可能预示着前循环卒中的发生。目前，发作性孤立性前庭症状的诊断仍然面临挑战，因为此类症状常见于外周前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕和中枢性前庭疾病，如前庭性偏头痛，且多数患者在就诊时症状已缓解，神经系统查体也显示正常，由于缺乏敏感的诊断工具，很难区分潜在的缺血性卒中与外周前庭疾病。Qiu等的研究为发作性孤立性前庭症状的病因鉴别提供了初步依据：在血管性疾病及其相关危险因素方面，后循环卒中的高频率眩晕发作组椎动脉狭窄的发生率高，而低频率眩晕发作组糖尿病发生率较高；前循环梗死的高频率眩晕发作组颈内动脉狭窄发生率较高；在调整年龄、性别和BMI后，糖尿病和椎动脉狭窄是此类患者发生卒中的独立危险因素。此外，后循环卒中高频率眩晕发作组眩晕持续时间较长，而前循环卒中则与之相反。这些结果表明低频率眩晕发作组与高频率眩晕发作组在血管病变情况、卒中危险因素和眩晕持续时间等方面存在差异，可能作为诊断病因的依据。急性发作性前庭症状是后循环卒中最常见的症状之一，主要为脑干和（或）小脑急性缺血性卒中或TIA，脑出血中其发生率仅为4%。小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）供应前庭神经内、下核和小脑小结、蚓垂、扁桃体，为最常受累的血管。小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）主要供应内耳、前庭神经核、小脑中脚和小脑前下部（包括绒球），受累时症状表现多样，以听力和前庭功能共同丧失最常见。值得注意的是，当仅发生迷路梗死而尚未进一步演变为AICA颅内供血区梗死时，临床可表现为急性听力受损、耳鸣和眩晕等症状，此时MRI-DWI成像常呈阴性，给鉴别带来困难。小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）供应的前庭结构较少，但近期研究显示，约一半（19/41）的SCA供血区梗死的患者存在眩晕症状，27%（11/41）存在眼震，病灶最常位于中央小叶翼和方形小叶。近期研究显示，不同部位后循环卒中所致前庭症状的特点、严重程度和持续时间之间存在差异。眩晕通常见于内侧PICA区域或脑桥-延髓卒中，特点为程度重、持续时间长，且伴随的自主神经症状（恶心/呕吐）较明显；外侧PICA区域、SCA区域、脑桥-中脑被盖或丘脑卒中常表现为非特异性头晕，伴随的自主神经症状较少。研究者认为，上述症状差异的病理生理机制可能为小脑小结、蚓垂和内侧小脑半球直接参与了前庭和眼动信号的处理，而外侧和上部小脑主要负责感觉运动和姿势控制。卒中所致前庭症状通常被认为来源于后循环病变，前循环卒中与前庭症状间的关系较少受到关注，且存在争议。有研究显示，与脑干下部卒中所致严重的眩晕和同侧倾倒趋势不同，前庭皮层损害主要表现为高级前庭症状，如头晕、空间知觉改变或忽视，这可能与中枢前庭系统的功能解剖相关，迷路的方向特异性信号沿着上升的前庭投射转换成更全面的空间位置信号。但近期一项研究表明，40%（21/53）的幕上皮层卒中患者可出现前庭症状，9%（5/53）表现为眩晕，其中仅2例患者的病灶位于目前认为的前庭皮层核心区域，即顶-岛前庭皮层（parietoinsular vestibular cortex，PIVC），而整体的病灶分布在有或无前庭症状患者间并无区别。上述研究一方面提示前庭皮层的范围可能较目前所认为的更广，另一方面显示眩晕症状并非后循环卒中所特有，这对于急性神经系统症状患者的分类具有重要意义。与其他局灶性神经功能缺损症状相同，急性卒中事件所致前庭症状常在发病后持续一段时间，造成卒中后患者功能障碍，并影响其生活质量。在临床中，前庭症状并未像其他神经功能缺损症状一样受到重视。前庭相关症状、体征未被纳入NIHSS评分，可能会影响对患者神经功能恢复的整体判断。研究显示，在NIHSS评分无显著差异的后循环卒中患者中，存在眩晕的患者出院时mRS或Barthel指数更差。不过，整体来说，卒中相关前庭症状预后较好。有研究显示，急性单侧脑干梗死患者发病后6个月眩晕症状完全缓解，仅有8.3%（2/24）的患者遗留有行走不稳、倾倒趋势等症状。少数患者在卒中3个月后仍持续存在慢性头晕和（或）行走不稳，这可能是卒中本身的后遗症状，但如果上述症状每月至少出现15 d，且常在直立姿势、主动或被动运动以及暴露于复杂或移动的视觉刺激时加重，需考虑是否合并持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）。PPPD是一种功能性疾病，常继发于急性前庭损伤，可单独存在或与其他疾病共存，常合并情绪情感障碍。一项针对162例继发性PPPD患者的研究显示，4.6%的患者继发于卒中事件。对卒中后PPPD的早期识别和治疗对延缓其进展和提高患者生活质量至关重要，目前临床中对于该病的认识尚不充分，对于其临床特点、与卒中相关前庭症状的关系以及是否与卒中后抑郁存在交互作用都还有待进一步的探索。颅内外大血管狭窄可能导致慢性脑灌注下降，引起一系列脑功能障碍综合征，临床上称为慢性脑缺血。慢性脑缺血的病理机制之一为脑白质病变，而脑白质病变被认为与较高的头晕或眩晕风险相关。研究显示，45～90岁不明原因头晕、眩晕或不稳患者的脑白质病变程度较严重，可能是与步态和平衡控制的白质纤维束受损有关。需要注意的是，在老年群体中头颅MRI上显示的脑白质高信号负荷与年龄呈正相关，不能将老年人慢性前庭症状简单归因于脑白质病变。有研究显示，对于轻度脑白质病变（Fazekas 0或1级）的老年患者，其慢性前庭症状更有可能为周围前庭疾病所致，需注意鉴别。随着神经影像学技术的不断发展，脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）逐渐受到临床的重视，其与头晕之间的关系也逐渐受到关注。研究显示，17%的CSVD患者存在眩晕症状，27.8%存在步态异常，其中，额叶和基底节区的脑白质病变和腔隙性脑梗死与眩晕和步态异常密切相关。Cerchiai等[27]对头晕的CSVD患者的临床特点进行总结，初步提出了CSVD相关头晕的诊断标准：①高负荷脑白质病变（Fazekas 2或3级）；②缺乏前庭疾病的临床和实验室证据；③存在轻度姿势和步态异常，该标准为CSV D相关头晕的诊断提供了初步思路。除CSVD本身可能与头晕相关外，CSVD也可能对卒中相关前庭症状的恢复造成影响。有研究显示，合并中-重度幕上脑白质病变和直径>2 cm小脑梗死的患者头晕症状恢复更差，提示幕上神经网络的完整性可能影响小脑梗死患者的功能恢复。急诊就诊的患者中，11%存在至少一种前庭症状，其中64.6%以前庭症状作为就诊的主要原因。以头晕（43.5%）最常见，其次为眩晕（33.9%）。脑血管事件约占病因的12.5%，初次就诊时约有10%被漏诊。然而，疑诊为良性疾病的急性头晕/眩晕患者第一周因卒中再次入院的风险增加了50倍，30d后的卒中风险比对照组高9.3倍。因此，对于急性头晕/眩晕患者病因行之有效的鉴别诊断策略十分重要。2009年，Kattah等提出床旁三步眼动查体，即头脉冲试验、眼震、眼偏斜试验（Head-Impulse，Nystagmus，Testof-Skew，HINTS），在区分急性前庭综合征患者外周与中枢病因方面优于早期头颅MRI检查。其中，头脉冲试验是识别卒中的最佳预测指标，其次为变向眼震，眼偏斜在中枢病灶中特异性很高（95%～100%），但敏感性仅为40%。不过，HINTS检查在急诊急性前庭症状患者中使用率较低，尤其是在发作性前庭症状患者中，HINTS检查率更低。此外，HINTS检查的实施和结果判读依赖于检查者的专业知识，不同医师对HINTS结果的判读存在较大差异。脑部影像学检查有助于前庭症状的病因鉴别，对于急诊就诊者，为了避免错漏可能危及生命的中枢性病因，急诊医师在诊断不明确时通常会选择进行影像学检查，造成其过度使用。然而，检测卒中，尤其是缺血性卒中的敏感性取决于神经影像检查的成像方式和成像时间。因此，对需要进行影像学检查患者的筛选至关重要。研究显示，伴有不稳、中枢眼动体征或局灶神经功能异常，或具有以下3种或以上危险因素（年龄＞60岁、男性、高血压、糖尿病、吸烟和卒中病史）的患者更有必要进行影像学检查以排除卒中。近年来发现，血清学标志物对于鉴别周围性和中枢性病因也可能发挥一定作用。研究显示，中性粒细胞与淋巴细胞比值、S10 0B蛋白和神经元特异性烯醇化酶等血清学指标在中枢和周围性前庭症状患者间存在显著差异，可能为急性眩晕患者病因鉴别提供依据。综上所述，卒中相关前庭症状可以在卒中不同时期出现，其特点、演变形式与卒中发生、发展及卒中预后相关。认识和理解卒中相关前庭症状将有助于判断卒中事件的风险、辅助卒中治疗和促进卒中后康复。未来，对卒中相关前庭症状的病因和病理生理机制的深入研究，将会推动和提高临床对此类卒中患者的诊断和治疗水平。
中国卒中杂志 2021年9月
第16卷 第9期
