指南共识 l AACE/ACE共识声明2020：2型糖尿病综合管理流程07-胰岛素的使用**
Article Citation:
AACE/ACE共识声明2020
2型糖尿病综合管理流程
编译：陈康
该文件代表了美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学院的官方立场。在临床实践中没有随机对照试验或美国FDA特定标签的情况下，参与的临床专家利用其判断和经验，尽一切努力在委员会成员中达成共识。立场声明旨在提供指导，但不能被视为对任何个体患者的规范，也不能取代临床医生判断。
续：
胰岛素
胰岛素是最有效的降糖药物。然而，在决定开始胰岛素治疗和选择初始胰岛素配方时，应考虑许多因素(参见2型糖尿病综合管理流程---添加/强化胰岛素的流程)。这些与患者合作做出的决策在很大程度上取决于每个患者的动机、心血管和终末器官并发症、年龄、低血糖风险、整体健康状况以及成本考虑。服用两种口服降糖药且A1C >8.0% (64mmol/mol)和/或长期T2D患者不太可能通过第三种口服降糖药达到其目标A1C。尽管添加GLP1受体激动剂作为第三种药物可以成功降低血糖，但最终许多患者仍需要胰岛素。当需要胰岛素时，应在方案中加入每日一针的基础胰岛素。剂量应定期调整，最初间隔短，以天为单位，以达到血糖目标，同时避免低血糖。研究表明，无论是由医务人员指导，还是由已接受SMBG或CGM教育的患者指导，调整都同样有效。
基础胰岛素类似物优于中性精蛋白Hagedorn (NPH)胰岛素，因为单一基础类似物剂量在24小时或更长时间内提供相对稳定的血清胰岛素浓度。尽管在临床试验中，基础胰岛素类似物和NPH在降低A1C方面显示出同样疗效，但胰岛素类似物引起的低血糖显著减少，尤其是表现出最小可变性的新型超长作用类似物。
与甘精胰岛素U100和地特胰岛素相比，最新的基础胰岛素制剂甘精胰岛素U300（glargine U300）和德谷胰岛素U100和U200（degludec U100 and U200）具有更持久和稳定的药代动力学和药效学特征。与甘精胰岛素U100和地特胰岛素相比，随机对照试验报告了同等的血糖控制和较低严重低血糖或明确低血糖发生率，尤其是夜间低血糖。DEVOTE (在心血管事件高风险的2型糖尿病患者中比较去胰岛素和甘精胰岛素的心血管安全性的试验，TrialComparing Cardiovascular Safety of Insulin Degludec versus Insulin Glargine inPatients with Type 2 Diabetes at High Risk of Cardiovascular Events)试验中比较去德谷胰岛素和甘精胰岛素U100的心血管结局是相当的。
与基础和基础追加方案相比，预混胰岛素提供的给药灵活性较小，且与低血糖事件的发生频率较高。然而，对于一些患者而言，使用这些药物作为更简单方案是合理的折衷，在这种情况下，预混胰岛素类似物可能优于预混人胰岛素，因为低血糖发生率较低。
基础胰岛素方案(可能已经包括二甲双胍)不能提供血糖控制的患者，可以从联合GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂或DPP4抑制剂(如果尚未服用这些药物之一；参见2型糖尿病综合管理流程—添加/强化胰岛素的流程)中获益。当联合胰岛素治疗时，肠促胰岛素和SGLT2抑制剂可促进降低葡萄糖，并可在不增加低血糖风险的情况下将体重增加降至最低。肠促胰岛素还能增加对食物的内源性胰岛素分泌，降低餐后高血糖症。基础胰岛素与GLP1受体激动剂的组合可以提供比口服药物更好的疗效；GLP1受体激动剂和基础胰岛素的固定比例组合是可用的。根据患者反应，可能需要减少基础胰岛素剂量以避免低血糖。
接受基础胰岛素联合口服药物或GLP1受体激动剂治疗时血糖仍不受控制的患者，可能需要餐时胰岛素来治疗餐后高血糖。快速作用的可注射胰岛素类似物(赖脯胰岛素lispro、谷赖胰岛素glulisine、门冬胰岛素aspart或快速作用门冬胰岛素fast-actingaspart)或吸入型胰岛素优于常规人胰岛素，因为前者起效更快，作用抵消更快，低血糖症更少。然而，对于那些更昂贵胰岛素类似物负担不起的人而言，T2D的普通人胰岛素或预混人胰岛素是更便宜的选择。当基础胰岛素的每日总剂量大于0.5u/kg时，应考虑餐时胰岛素。超过该剂量，低血糖的风险显著增加，但降低A1C无明显获益。最简单的方法是用餐时使用快速作用胰岛素类似物或吸入型胰岛素覆盖主餐，然后根据需要增加其他膳食覆盖。几项随机对照试验表明，在基础胰岛素基础上逐步增加餐时胰岛素是安全有效的，能以较低的低血糖发生率达到A1C目标。完整的基础追加方案是最有效的胰岛素方案，为进餐时间和膳食碳水化合物含量可变的患者提供了更大的灵活性，但这类方案与体重增加有关。连续胰岛素输送装置可能适用于某些T2D患者，而规避每天多次注射基础和速效胰岛素。
普兰林肽（Pramlintide）适用于基础餐时胰岛素方案。吡格列酮联用胰岛素适合15-30mg，但这种方法可能使体重增加。目前还没有明确批准将SUs与胰岛素一起使用，但是当一起使用时，体重增加和低血糖的风险都会增加。
避免低血糖很重要。在英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS，United Kingdom Prospective Diabetes Study）中，约7%-15%的胰岛素治疗患者至少每年出现一次低血糖，根据其他研究，1%-2%的T2D患者出现严重低血糖。在一项使用CGM研究中，49%的患者在5天研究期内至少有一次血糖< 70 mg/dL，10%患者血糖出现<50 mg/dL的情况。几项大型随机对照试验发现，有一次或多次严重低血糖事件病史的T2D患者死亡率约高2-4倍。严重低血糖可能通过对应激反射敏感性的影响导致致命室性心律失常，或者低血糖可能是死亡风险较高的人的标志，而不是死亡的近因。所有使用胰岛素患者都必须进行SMBG或CGM，建议使用餐时胰岛素的患者增加监测频率。预防低血糖的一种可能的安全措施是使用CGM，其提供实时葡萄糖数据，对于高血糖和低血糖症偏移和事件有或没有警报。
接受胰岛素治疗患者体重也比接受其他药物治疗的患者增加1-3公斤。