【听老曹说结节】让结节无处遁形（34）

老 曹

说 结 节

肺有千千结，如何解心结？【听老曹说结节】开课啦 ！！！且听曹捍波教授的结节系列，看老曹如何让坏蛋结节无处遁形，也让我们跟随曹老师练就慧眼，追求百分百！

病史

患者，男，68岁，因“体检发现肺部占位2天”入院

左肺上叶实性结节，呈椭圆型，未见 明显分叶及毛刺，血管进入中断，增强后 中度强化。

复习病史，三月、五月前曾行CT检查。

2020年2月10日

2020年3月31日

较三月和五月前CT片，病灶明显增大。

影像诊断：左上肺恶性肿瘤。

最后诊断

最后影像诊断：

小结

这是一例非常典型肺鳞癌生长的过程。

多年来，我们一直习惯了看磨玻璃结节，对实性结节的诊断反而感到陌生。肺实性结节的诊断主要是良恶性诊断，如果是恶性，往往生长速度快，可以在短短几个月内发生淋巴结、肺外的转移和播散，留给我们诊断的时间很短，往往一次二次的误诊，就会导致严重的后果！不得不引起我们的重视！

就本病例来看，2月10日病人因“咳嗽”就诊，因为检查时呼吸不好，当时并未重视。直到3月31日发现结节并轻度增大，才引起重视，三个月后复查明显增大，从而在影像上得到正确诊断。这个过程堪称完美！

复习下早期周围型鳞癌的影像诊断。

临床上与肿瘤性磨玻璃结节不同的是，周围型鳞癌好发于50岁以上的吸烟男性（极少数会发生在50岁以下和不吸烟者）；在原位癌阶段，影像学可能只表现为类似纤维灶或者硬结灶，并无传统的分叶毛刺等恶性征象，特别是中央型时，在影像学上不能有效的检出；病程短，有文献报道的是147天，这与表现为磨玻璃影肺腺癌的813天差别很大；病灶起源于支气管上皮，即使是周围型鳞癌，也与支气管有千丝万缕的关系，因此发现结节后，进行三维重建观察，显示病灶周围的支气管是关键；病灶在初期生长缓慢，可以沿支气管上下生长，从而使病灶呈椭圆形，与局限性炎症和粘液栓难以鉴别；破坏力强，突破支气管后，病灶生长迅速，可逐渐变圆形，并形成分叶和毛刺，周围血管破坏；病灶内部坏死区与生长迅速的肿瘤区夹杂，形成不均匀强化的特征；如有较大的支气管引流，可迅速形成空洞。

回头看实性结节的影像诊断，有时候确实是防不胜防。我的经验是1.实性小结节绝大多数是良性结节，但是不能放松警惕，坚持“良性结节，恶性随访时间”；2.对于高危患者的新发结节，须“慎之又慎”，须积极诊治！3.实性结节，同样需要薄层及三维重建技术，特别是显示支气管和结节之间的关系；4.重视多学科联合诊治，活检、气管镜、PET-CT等都是早期检出的有效手段，综合考虑使用。

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