中医名家辨治实录：广安门医院孙桂芝治胃癌的思路
孙桂芝治疗胃癌经验丰富，临证强调健脾升清，和胃消食，祛瘀生新，抗癌解毒，用药平实而疗效卓著，现将其用药常法简介如下。
（一）健脾升清
孙氏治疗胃癌，每有四法必用，即健脾和胃、消食化积、祛瘀生新、抗癌解毒，其中又以健脾和胃为根本。孙氏认为，脾胃虚损是胃癌发生、发展和转移的根本因素。具体到治疗脾胃虚损，又以健脾升清为第一要务。孙氏总结临床经验发现，胃癌患者脾虚往往伴有气滞、血瘀、痰凝、湿阻、食滞、出血等病变，且易由脾及肾，导致脾肾两虚。孙氏认为这些病变都缘于脾虚不能升清，因为脾之清气不能健升，则胃之浊气亦不能顺降，脾胃气机痞塞，就会出现气滞呃逆、胃脘食积；而气滞呃逆、胃脘食积，则导致血液郁阻，推动不行而留着，即成胃脘瘀血；脾虚气滞、血瘀，水液不得运化、推动，则水气亦停着，遂成中焦湿阻；湿久不去而凝聚，则化为痰浊；脾气虚损而不能统血，则可出现呕血、便血；脾虚则气血生化无源，亦因脾不统血、慢性出血而进一步气血亏损，导致气血、精微不能相生，损及肾精，最终脾肾俱虚。因此，孙氏组方往往以黄芪为君，健脾而升清；以党参或太子参、白术、茯苓为臣，辅助黄芪健脾、升清、运化，又以白术、茯苓渗湿化痰、导水利尿之功，辅佐黄芪祛除胃脘痰湿之弊；佐以白芍，既有生化血液、缓急止痛之功效，又可“除血痹，破坚积”，“通顺血脉……去水气”。在此基础上，脾虚气滞者加佛手、绿萼梅理气健脾，脾虚血瘀者加桃仁、地龙、水红花子活血而不伤脾胃之气，脾虚湿阻者加白豆蔻、薏苡仁、苦杏仁化湿醒脾，脾虚痰凝者加陈皮、清半夏、竹茹燥湿健脾、运化痰浊，脾虚食滞者加焦山楂、焦槟榔消食运脾，脾虚出血者加白及、三七、阿胶珠护胃止血，损及肾精而肾精亏虚者，酌加枸杞子、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、生地、熟地、当归、何首乌，损及肾气而肾气不足者，加菟丝子、桑螵蛸、补骨脂、骨碎补。从上述用药不难看出，诸药行中有化、散中有守、补而不滞，总不离四个原则，就是清健为主、和于脾胃、不伤正气、兼顾肾精，深刻体现了孙氏用药谨守脾胃为后天之本，气血生化之源，有胃气则生的学术思想。
（二）和胃消食
胃癌病变毕竟在胃，孙氏认为本病实属脾虚为本，胃病为标。胃癌之病标，各家多参以气滞、血瘀、痰凝等学说加以阐释，孙氏却另辟蹊径，尤重食积。盖胃为水谷之海、食物腐熟之地，其病多与饮食有关，或更直接地说，是与腐熟（胃）酸功能有关，如文献报道的与胃癌相关的盐腌食品、熏鱼、亚硝胺类化合物摄入、地质水成分改变等，以及饮食习惯和饮食行为改变、幽门螺杆菌感染等，本质上都属病从口入。病邪入胃后，首当损伤胃的腐熟功能，导致胃内食物不能正常消化，遂成食积，食积又影响胃之和降，或致胃气上逆，进而引起气滞血瘀、痰凝湿聚而成痞满吞酸，重则成翻胃，更不利于胃内食物的腐熟。孙氏常重用生麦芽、鸡内金、代赭石以消食化积、理气和胃。其中生麦芽、鸡内金合用可提升胃气、消食化积、磨谷除壅，生麦芽并可“温中、下气、开胃……除烦、消痰、破癥结”，鸡内金并可“宽中健脾”，均属一药多用而脾胃并调，而化赭石则“驱浊下冲，降摄肺胃之逆气”，与生麦芽有一降一升、调理气机之妙。故此三药合用，可使积滞之食物加快消化而和降入肠，减少停留于胃的时间，从而减少了气滞血瘀、痰凝湿聚于胃脘的机会。
（三）祛瘀生新
孙氏认为，欲使胃内的肿瘤组织缩小或消失，必将是一个以新换旧的过程，即新生的正常组织代替坏死或凋亡的癌组织的过程，从中医学角度换言之，亦即去瘀生新、去腐生新。孙氏指出，传统中医学认为，人体的肌肉和组织都为气血化生而成，故当疮疡久不收口时，传统外科即认为多属气血不足，毒邪内陷，血肉持续腐败，不能及时生新所致，需大补气血、拔毒生肌。肿瘤亦有相似之处，即有正气不足、邪毒深藏的病机，亦可出现肿瘤组织坏死、所谓血肉腐败的现象，故此其去瘀生新与疮疡颇有类似之处，即都须拔毒剔腐、去瘀生新。孙氏通过临床总结，认为白芷、露蜂房可拢毒去腐；血余炭、生蒲黄可去瘀生新，故常四药并用。盖白芷具有拔毒溃脓之功，《本草纲目》谓其能治“刀箭金疮”；而露蜂房亦可解毒治疮，如《本草纲目》指出“露蜂房，阳明药也，外科……用之者，亦皆取其以毒攻毒”，《日华子本草》去其可“治……痢疾、乳痈”，可见比较而言，露蜂房主要偏于解毒，白芷主要偏于拔毒，二者同用，可奏拔毒去腐之功，现代医学研究更证明二者均有抗肿瘤作用。血余炭和蒲黄均属化瘀止血药，化瘀是为除腐血、止血则需生新物，因为止血必须使破损的血管重新闭合，是血管新生的结果，而血止则血液不再进一步流失，气血也能得到固藏，就能进一步生新，可见二者祛瘀生新亦是多方面机制作用的共同结果。孙氏巧妙地将四药有机地融合在一起，形成了独有的用药特色，在临床中亦显示出不凡的疗效。
（四）抗癌解毒
孙氏认为，胃癌之所以与普通胃脘病不同，就在于另有一种“癌毒”内蕴于其间。因为癌毒内蕴，故使癌组织血液供应充分、代谢旺盛、生长迅速、耗损气血、容易坏死和脱落，从中医阴阳学说角度辨证分析，当属热毒。热毒内蕴、血肉腐败，则成“痈”病。故所谓抗癌解毒，多用清热解毒、软坚散结之品，对于胃癌，孙氏常喜用成方藤虎汤。藤虎汤由藤梨根、虎杖组成，其中藤梨根味酸、微甘，性凉，有小毒，具有清热、利尿、活血、消肿之功效，原适用于治疗肝炎、水肿、跌打损伤、风湿关节痛、淋浊、带下、疮疖等症，现代研究表明其对胃癌有较好的抑制作用；虎杖具有清热解毒、利湿退黄、活血化瘀作用，《日华子本草》谓其可“主疮疖痈毒”，现代研究表明其亦有一定的抗肿瘤作用。两药合用，不仅能抗癌解毒，软坚散结，且如发生肿瘤组织坏死、有似热蕴肉腐而成痈病者，仍能使用。除此之外，孙氏常用草河车、白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓、金荞麦、石见穿、急性子等，均属抗癌解毒之品，但每剂方中不过用2~3味，最多不过5味，即可取效而不伤正。孙氏还认为，热毒深伏，似入骨髓者，非龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、牡蛎等类不能沉潜入里而清其热，抑制其升发之性，故亦常选用2~3味用之。
综上所述，孙氏用药总体上平实而和缓，但自成特色，无一不渗透着其对胃癌病机的深刻认识，故能在临床上经得起重复验证，临床疗效亦证明孙氏的学术思想是正确和切合实际的。
〔何立丽.孙桂芝教授治疗胃癌四法琐谈.新中医，2009，41（6）：8.〕
验案
导读：对胃癌术后或失去手术机会的中晚期病人，在化疗的同时采取健脾益气佐以抗癌之中药治疗，可促进症状好转，提高生活质量，并有一定抑制肿瘤生长、复发或转移的效果。
案体：任某，男，36岁，北京市房山区农民。患者1990年11月29日突感上腹部疼痛，恶心，黑便2次，伴心悸气短、乏力，而急诊入院。查体体温371℃，脉搏102次/分，血压133/8千帕，呈急性病容，痛苦状，贫血貌，面色苍白，眼睑结膜、甲床苍白，表浅淋巴结无肿大，腹部软，肝脾未触及，剑突下压痛（+），无反跳痛，舌质淡，苔薄白，脉沉细数。血常规检查白细胞120×109/L，中性粒细胞080，淋巴细胞020，血红蛋白46g/L，大便潜血试验（+++）。胃镜检查显示胃小弯有4×4cm的溃疡、渗血，疑为胃癌。即行胃大部切除术，术中见肿瘤已侵犯浆膜，局部粘连，胃小弯及胃窦下部可触及多个肿大的淋巴结。术后病理提示胃小弯幽门区平滑肌肉瘤，肿瘤大小约43×43×25cm，表面溃疡形成，淋巴结转移2/8。术后1个月行ACP方案化疗1个周期，要求服中药治疗。中医辨证属气血双亏，治以健脾益气，养血安神，佐以抗癌。处方：太子参15g，炒白术15g，生黄芪30g，茯苓15g，生地15g，当归10g，紫河车5g，血余炭10g，白芷10g，炒露蜂房6g，鸡内金20g，生麦芽20g，山萸肉10g，虎杖15g，藤梨根30g。每日1剂，水煎取汁，分2次服。患者先后化疗6周期，中药健脾益气，佐以抗癌，随症加减，坚持治疗，同时配合加味西黄丸，每次2粒，每日3次口服。1993年元月8日复查未见异常，胃镜显示吻合口小弯侧黏膜充血水肿，未见溃疡，病理检查胃黏膜组织中度慢性炎症，部分黏膜上皮呈绒毛状增生，患者无明显不适之自觉症状，食量每日04~05千克，体重增加7千克，体质良好，可参加重体力劳动。随访至今，已健康生存12年。
〔石怀芝.孙桂芝辨治中晚期胃癌的经验北京中医，2003，22（2）：13.〕
评析：孙氏针对不同胃癌分期及分型，采用中西医结合的方法治疗，对术后或失去手术机会的中晚期病人，采取健脾益气佐以抗癌中药，疗效较好。常用药物有太子参、炒白术、茯苓、炒陈皮、生黄芪、当归、桑椹、炒何首乌、鸡内金、生麦芽、血余炭、白芷、虎杖、藤梨根等。对肝胃不和者加白芍、柴胡、佛手、香橼、八月札、白梅花、炒枳壳以疏肝和胃，理气止痛；对胃热伤阴者加麦冬、石斛、天花粉、生石膏、知母以滋阴清热，益胃和中；对痰湿凝结者加半夏、竹茹、枳实、石菖蒲、藿香、砂仁、生薏苡仁、白豆蔻等化痰散结，温化中焦；对脾胃虚寒者加人参、干姜、桂枝、小茴香、炙甘草以温中散寒，健脾和胃；对气阴双亏者加肉桂、白芍、熟地、枸杞子、女贞子、山药、阿胶等以健脾益肾，养血安神。经治疗后，显示症状好转，生活质量提高，并有一定的抑制肿瘤生长、复发或转移的效果。本例患者属中晚期胃癌术后患者，在化疗的同时配合以健脾益气、抗癌之中药治疗，取得好较好的疗效。