【论 著】无症状性心肌缺血患者心率减速力、心率变异性表现及其相关性

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：彭颖秀，于迎根

作者单位：常州市金坛区第一人民医院

摘 要

目的  探讨心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）、连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs）、心率变异性（heart rate variability，HRV）指标对无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）辅助诊断的价值。方法  选取我院收治的SMI患者65例为观察组、同期健康体检者65例为对照组，两组均行24 h动态心电图监测。对比两组DC、DRs、HRV各项指标值，并分析其相关性。结果  观察组DC、DR4、DR8值及SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值均明显低于对照组（P均＜0.05）；观察组DC、DR2、DR4、DR8值与SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值均存在显著正相关关系（P均＜0.05）。结论  SMI患者DC、DRs、HRV水平较健康人群明显降低，且DC、DRs值与HRV值存在正相关关系。DC、DRs、HRV指标检测可作为SMI患者临床筛查的辅助手段。

关键词

无症状性心肌缺血；动态心电图；心率减速力；心率变异性

引用格式：彭颖秀，于迎根.无症状性心肌缺血患者心率减速力、心率变异性表现及其相关性[J].实用心电学杂志，2021，30（4）：265-268.

心肌缺血是因冠状动脉病变等原因导致心肌供血供氧不足，影响心肌正常代谢，导致心脏舒缩功能受损的一种病理状态。心肌缺血可诱发心绞痛、心肌梗死等心血管不良事件。临床数据显示，心血管疾病致死人数占全球死亡总数的30％，其中80％的死亡病例与缺血性心脏病有关。研究表明，心血管事件与自主神经功能异常存在正相关，通过评价自主神经功能状况，能够对心脏不良事件做出预警。心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）、连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs）、心率变异性（heart rate variability，HRV）是评价自主神经功能的主要指标，目前已有研究探讨了DC、DRs、HRV用于心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管危重症病情与预后评估的价值，但关于心肌缺血患者尤其是无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）患者的DC、DRs、HRV表现，目前相关研究还较少。本文对DC、DRs、HRV与心肌缺血的相关性进行了研究，旨在为SMI患者发病早期的临床诊断提供参考。

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资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年6月至2020年6月我院收治的SMI患者65例作为观察组，其中男43例、女22例，年龄43～76岁。选择同期我院健康体检者65例作为对照组，其中男44例、女21例，年龄43～76岁。本研究已获医院伦理委员会批准，参加者均签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：① 符合《内科学》关于SMI的诊断标准，12导联常规心电图表现为ST段下垂型、水平型下移≥0.1mV，J点型ST段在J点之后0.08 s处下移≥0.2 mV以及对称性深倒置T波，则提示心肌缺血；② 年龄≥18周岁；③ 均已接受12导联常规心电图、24 h动态心电图等检查。排除标准：① 心电图检查示左室肥厚；② 合并其他重大疾病（恶性肿瘤等）；③ 妊娠期；④ 心肌炎、心肌病、心力衰竭、高血压及其他心血管疾病；⑤ 电解质失调、内分泌疾病和药物作用等情况可引起ST段和T波改变者；⑥ 2周内服用过影响心率、自主神经功能的药物。

1.2  方法

两组均于入组次日上午08:00—08:30在本院行24 h动态心电图监测，仪器采用深圳博英BI6612系列动态心电图仪。受检者全身处于放松状态，记录24 h动态心电信号，采集所需的数据；利用专门的软件进行脱机分析，自动运算得出DC、DRs、HRV值。

1.2.1  心率减速力计算方法

以RR间期为纵坐标，绘制出心动周期的前后序列图，比较相邻2个心动周期，筛选出心率减速周期；以每个减速点作为中心点，界定心率段，并对各心率段进行秩序排列与位相整序，最后计算出相应周期的平均值。

1.2.2  连续心率减速力计算方法

测量逐跳的RR间期值，再以RR间期（ms）为纵坐标、以心动周期先后序号为横坐标，绘制不同DR周期值的顺序图，进而计算DR2、DR4、DR8的数值。将受检者得到的各DR值代入流程图，从流程图能推导出该受检者的死亡风险(低、中、高)。低风险组为DR2、DR4、DR8的相对值均在边界值以上(正常)；中风险组为DR4相对值正常，而DR2或DR8的相对值低于边界值；高风险组DR4相对值低于边界值。

1.2.3  心率变异性计算方法

采用时阈分析法逐个识别QRS波，去除非窦性心律和伪差，采用离散趋势统计分析法对所有RR间期进行分析，得到如下HRV指标：RR间期总体标准差（SDNN）、RR间期平均值的标准差（SDANN）、相邻RR间期差值的均方根（rMSSD）、相邻窦性RR间期差值超过50 ms心搏百分比（pNN50）。

1.3  统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以%表示，采用χ²检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。采用Pearson相关分析法分析DC、DRs与HRV各指标间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1  两组心率减速力和连续心率减速力比较

观察组DC、DR4、DR8值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2  两组心率变异性比较

观察组SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3  心率减速力、连续心率减速力与心率变异性的相关性

观察组DC、DR2、DR4、DR8值与SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值呈显著正相关（P＜0.05）。见表4。

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讨论

近年来，随着我国社会经济的发展与人口老龄化进程的加速，心血管疾病的发病率不断升高。SMI是中老年人群的多发病，存在突发心绞痛或心肌梗死的可能，也存在诱发严重恶性心律失常导致心脏性猝死的风险。由于SMI的病因复杂、临床表现多样，部分患者早期未见明显症状，导致延误诊断与治疗，因此该病已经逐渐成为冠心病防治的重点，研究者一直致力于寻找更加高效的辅助检查手段。

DC是采取24 h整体趋势分析法，对机体迷走神经张力进行定量化测评的一种无创心电技术。DRs则是通过测评RR间期连续逐跳延长的表现，反映迷走神经对窦性心律的短期负性频率调节功能，是DC技术的发展与补充。林晓明等研究指出，急性冠脉综合征患者的DC、DR4、DR8明显低于健康人群。国外Buzea等研究报道，DC、DRs等指标对恶性心律失常、猝死等风险具有预测作用，原因均与心血管病患者迷走神经调节功能减弱有关。本研究中，心肌缺血患者DC、DR4、DR8值低于对照组，与林晓明等的研究结果一致。目前多数研究认为：①  在心肌供血供氧不足的情况下，相应区域的迷走神经感受器、神经递质活性降低，神经张力减小，导致对心率的调节功能减弱；②  心肌缺血状态引起交感神经过度兴奋，甚至导致交感神经过度再生，这种病态的神经重构损害了交感神经与迷走神经的生理平衡，导致心率加快，这是SMI患者DC、DRs降低的可能原因。

HRV通过测评RR间期之间的微小差异，反映心率的变化情况。SDNN、SDANN可反映自主神经系统的总体调控功能，而rMSSD、pNN50主要测评心脏迷走神经的状况。唐文红等报道，HRV与糖尿病心血管病变密切相关，是预测无痛性心肌梗死与猝死的重要指标。本研究中，SMI患者SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均明显低于健康对照组，表明SMI患者交感神经张力增大，而迷走神经的活性减弱，自主神经功能受损，无法发挥对心脏平滑肌的正常保护调节，可能是加剧心肌缺血病理损伤的原因之一。有研究显示，HRV指标与DC、DRs指标尽管表现形式不同，但存在较高的相关性。本研究对上述指标均进行测评，相关分析结果显示，观察组DC、DR2、DR4、DR8值与SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50值均存在显著正相关关系，表明DC、DRs、HRV指标对自主神经系统功能的评价具有一致性，与丁建芬等研究结果一致。但需指出的是，HRV测评反映了机体对外界环境与刺激的应答过程，因此易受个体差异与外界环境等因素的影响；而DC等指标主要反映机体内部的生理状况，受外界环境因素的干扰较少。两者联合评估、相互参照，能够多维度地反映心脏自主神经功能状况，有利于更准确地评估患者的疾病进展情况。

综上所述，SMI患者可能同时存在自主神经功能受损，其DC、DRs、HRV指标低于健康人群，而且DC、DRs与HRV之间存在正相关关系。动态心电图能够同时对上述指标进行检测，而且操作简便、安全、无创，可将其作为临床筛查与辅助诊断工具，对于及早发现SMI患者，及早提供药物、生活方式干预以改善患者预后具有积极意义。