JPEN杂志：如何应对重症患者肠内营养伴腹泻（下）

2019年JPEN杂志发表了一篇主题为《Diarrhea and Enteral Nutrition: A Comprehensive Step-By-Step Approach》的文章。

这篇文献根据最新证据，针对危重患者肠内营养时出现的腹泻症状，提出了一套全面且能逐步实施的方法。本文摘选翻译了其中的内容。

由于本篇教程内容较多，为提高可读性，将分为上、下两部分分别推送。本文是下部分，主要概述了以下内容：

• 急性腹泻患者建议优先纠正水电解质紊乱失衡。一般而言，腹泻处理流程普遍适用于多数患者，而对于存在艰难梭菌结肠炎的病例，则须考虑特定的药物治疗方案。

• 失禁相关性皮炎不仅会致使皮肤受损，同时还可能造成疼痛、感染和压疮等症状的发生。使用大便失禁管理套件转移粪便是一种既定和推荐的治疗手段。

• 营养支持团队是由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科团队，通过营养支持团队进行营养管理可减少并发症，并降低住院时间和医疗费用。

• ICU内所有感染性腹泻症状患者均需采取隔离预防措施；对于疑似CDI的患者，在艰难梭菌检测结果公布前，应提前采取隔离预防措施。

• 有效且彻底的清洗双手是疾病防控中最重要的步骤，教育、培训和改善医疗保健专业人员的卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险。

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药物管理

急性腹泻有多种治疗方法，一般而言，应同时对药物使用、水电解质紊乱等情况进行评估，并定期重新评估。当然，首先最重要的是纠正水电解质紊乱失衡——通过给患者服用充足的葡萄糖电解质溶液，可以简单且经济有效地治疗脱水。

WHO建议服用渗透压较低的口服补液盐溶液(ORS)治疗脱水，成分如下表（表1）。然而，由于ORS并不能减少腹泻的发生，因此临床上一般采用静脉注射葡萄糖电解质溶液来纠正电解质紊乱。

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止泻药是一类通过改善粪便稠度或减少粪便频率来尽量减少腹泻症状的药物。对于存在腹泻的患者，可根据相应的情况经验性使用止泻药物。表2总结了多种止泻药物的药理学性质。

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一般而言，腹泻的处理流程普遍适用于多数患者。然而，对于存在艰难梭菌结肠炎的病例，则必须考虑特定的药物治疗方案。图1给出了艰难梭菌引起腹泻的特殊处理流程，表3则提供了抗生素的应用指导意见。艰难梭菌的治疗应以疾病谱为指导，范围从相对良性到高度复杂和潜在致死性。教程指出，首先应停止使用高危刺激性抗生素（例如广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等），因为这可能导致艰难梭菌感染复发。同时，应根据经验开始抗生素治疗，以应对可能存在的实验室检测严重延迟的情况或暴发性艰难梭菌感染（CDI）风险。对于临床状况恶化的患者，应尽快进行手术治疗。

教程建议，对于多次复发的患者可进行粪便菌群移植，这可能是治疗复发性和难治性CDI的一种有效且安全的疗法，治愈率（腹泻的临床缓解率）约为90%。

图1 艰难梭菌引起腹泻的特殊处理流程

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^a尽管甲硝唑仍然是一种选择，但证据表明，对于复发和治疗失败风险较高的患者，初始治疗使用万古霉素治疗可能是合理的。

皮肤损伤

大便失禁在ICU中很常见，据报道发生率可高达78%，其对于医护人员而言也是一大挑战：因大便失禁所导致的并发症——失禁相关性皮炎（Incontinence-associated dermatitis, IAD）不仅会致使皮肤受损，同时还可能造成疼痛、感染和压疮等症状的发生。

尽管人们越来越意识到大便失禁所带来的皮肤损伤问题，但迄今为止，对于不同的皮肤护理产品仍缺乏相关的有效性研究。使用大便失禁管理套件转移粪便是一种既定和推荐的治疗手段。该套件由柔性硅胶导管和低压球囊组成，球囊仍保留在直肠中，并将粪便转移至引流袋。尽管其初始成本较高且并非适用于所有患者，但在大多数情况下能够为患者提供舒适感和安全性，并在降低医院感染率的同时提高护理工作效率。

图2 皮肤损伤的护理和预防管理流程

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营养支持团队

营养支持团队是由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科团队，负责监测EN和PN治疗患者的营养状况。其职责包括营养评估，确定能量需求和推荐适当的营养治疗。大量研究显示，通过营养支持团队进行营养管理可减少并发症，并降低住院时间和医疗费用。

隔离措施

ICU内所有感染性腹泻症状患者均需采取隔离预防措施；对于疑似CDI的患者，在艰难梭菌检测结果公布前，应提前采取隔离预防措施。腹泻缓解后，应持续执行隔离措施至少48小时。若在实施了感染预防控制标准措施后，CDI发生率依旧很高，则需要延长隔离措施，直到患者出院。医护人员在进入房间和照顾患者时必须使用手套和隔离衣。

预      防

有效且彻底的清洗双手是疾病防控中最重要的步骤。EN污染可能直接发生在配方储存或喂养期间，例如：喂养设备清洁不当、一次性材料使用不充分、储存不当等，尤其是通过双手进行的操作。教育、培训和改善医疗保健专业人员的卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险。

  参考文献

Pitta MR, Campos FM, Monteiro AG, et al. Tutorial on Diarrhea and Enteral Nutrition: A Comprehensive Step-By-Step Approach. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Nov;43(8):1008-1019.

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