脱机困难之膈肌训练-训练篇

脱机时机

当需要呼吸机支持的病因被去除，患者恢复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症十分重要。

常用四大指标评估是否可以撒离呼吸机：

呼吸机支持指征的逆转：撤离呼吸机最重要的指标是引起需要使用呼吸支持的原因的逆转，这些原因除呼吸衰竭外，还包括发热，营养不良，电解质失衡，肝、肾或胃肠功能素乱等都会对呼吸机撤离带来负面影响，因此需要纠正这些异常指标

气体交换：在开始撤机之前， 需要有良好的气体交换。吸人氧气浓度≤40%，PaO2≥60mmHg，同时呼气末正压(PEEP) ≤8cmH20是氧合能力指标。对于持pH＞7.30， 死腔量比值(VD /VT)<60%,分钟通气量VE<12L/min则预示撒机成功

自主呼吸的能力：要撤离呼吸机，患者必须有足够多的自主呼吸能力,即呼吸中枢驱动正常（准备脱机前需去除镇静状态，每日SAT实验）；呼吸泵功能足够（MIP可较全面地评价吸气肌力量(主要是膈肌的力量) 。MIP<-25mmHg可较好地预测成功撤机， 主要用于神经-肌肉疾病和COPD慢性呼吸衰竭的评价。但长期机械通气可降低MIP的预测能力， 因为患者常有呼吸肌的失用性萎缩，即使肌力足够，但耐力下降，容易撤机失败）

自主呼吸试验（SBT）：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断， 并为撤机提供参考

血流动力学稳定性：呼吸机撤离之前需要有最佳的心血管功能，及时处理心律失常、液体负荷过重和心肌收缩乏力有利于撤机成功。撤机前患者必须是在无或最小的心血管支持下（如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/(kg·min）血流动力学稳定，没有心肌缺血，没有心律失常

长期机械通气会导致膈肌功能障碍，从而使得脱机变得更加困难，所以物理治疗的介入显得尤为关键

肢体活动：分为6个水平:

0级，对生命体征不稳定的昏迷患者每2 h翻身1次

1-2级，除翻身外，保持关节活动范围，防止肌肉萎缩，神志清醒的患者应保持正常肢体位，至少能坐起20分钟，每天3次;

3级，与第2级类似，但可以进行上肢抗重力训练的患者应坐在床边;

4级，类似于3级，但对于能够进行下肢抗重力训练的患者，每天至少站起来或坐在椅子上20分钟;

5级，患者主动从床上移动并在床边行走，行走时间根据患者耐受程度（borg等）

手法膈肌活动：已有研究证明手法膈肌松解是有利于膈肌活动的（aciano Rocha et al.The Manual Diaphragm Release Technique improves diaphragmatic mobility,inspiratory capacity and exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial）

患者仰卧，四肢放松。治疗师位于参与者的头部，用手豌豆状、小鱼际区域和最后三根手指两侧接触第七到第十肋软骨的下方，治疗师的前臂对准患者的肩膀。在吸气阶段，治疗师用双手轻拉头部方向的接触点，稍向外侧，伴随着肋骨的抬高。呼气时，治疗师加深与内肋缘的接触，保持阻力。在随后的呼吸周期中，治疗师逐步增加肋缘内接触深度。该动作分为两组，每组10次深呼吸，每组间隔1分钟

吸气肌力训练

MIP的标准值在不同的研究中有显著差异。已有研究根据ATS/ERS指南对MIP进行了数据收集并被综合起来，用于特定年龄的参考值

在一项对照试验中，研究了吸气肌力量训练（IMST）对长期脱机失败（FTW）患者脱机结果的有效性(Martin et al. 2011)。在大约2周的治疗后，IMST组改善了大约35%的气管插管最大吸气压，71%的IMST患者成功脱机

常见的吸气肌训练有两种：抗阻负荷吸气训练（流速阻力负荷、机械阈值负荷）与持续深快呼吸训练

类型	原理	优缺点
流速阻力负荷	通过孔径大小来控制吸气阻力	优点：操作便捷；缺点：可通过降低吸气流速减小阻力负荷
机械阈值负荷（最常用）	克服弹性负荷阀后对抗恒定负荷	优点：吸气负荷可调节；缺点：只能在吸气过程的一小段范围获得最佳负荷
持续深快呼吸	通过最大通气容积的深快呼吸提高吸气阻力	优点：不需要额外施加阻力；缺点：需要密切监视以避免低碳酸血症

处方（机械阈值负荷）

每周5-6次，每次30个，阻力≥30%Pimax（BORG 4-5），时间在10-30min

膈肌起搏

膈肌起搏(diaphragm pacing) 是一种 被动式呼吸肌锻炼方法。通过低频电脉冲刺激膈神经引起膈肌持续而有节律地收缩，构成近似生理模式的呼吸运动。分为植入式膈肌起搏器(IDP) 和体外膈肌起搏器( EDP)。而EDP由于操作简便、无痛无创、患者依从性高而被广泛使用

膈肌起搏治疗膈肌功能障碍的作用机制：预防通气后膈肌萎缩；增加膈肌肌力；辅助改善血气指标；增强膈肌的自发肌电活动

治疗方法：①神志昏睡或昏迷以及认知功能较差的患者给予体外膈肌起搏治疗：治疗电极贴在胸锁乳突肌下端外缘1/3处（平环状软骨水平），辅助电极置于锁骨中线第二肋间；起搏次数为12-18次/min或根据呼吸频率调节（呼吸频率/2）；刺激频率为40Hz，刺激强度在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，约为10-15U；每日一次，每次30min。②一旦患者神志转清，认知功能较好，能够配合的患者结合呼吸肌训练（腹式呼吸，缩唇呼吸，吸气肌训练）

满足以下条件终止康复治疗:(1)平均动脉压< 65 mmHg或> 120 mmHg;既往有肾脏疾病的患者治疗后收缩压或舒张压降低10 mmHg以上;2)心率< 50次/分或> 140次/分;(3)发生新的心律失常或给予> 1 μg/kg/ min去甲肾上腺素维持血压;(4)吸入性氧浓度为60.0%，PaO2 < 70 mmHg;(5) PEEP > 8 cmH2O;(6)脉搏血氧饱和度(SpO2)降低≥10%或< 85%;(7)呼吸速率> 35次/min;(8)体温> 38℃;(9)康复运动后，由于脓毒症、胃肠出血和胸痛等问题，患者病情恶化或失去意识

Zehua Dong, Ying Liu et al.Early rehabilitation relieves diaphragm dysfunction induced by prolonged mechanical ventilation: a randomised control study.BMC Pulm Med          (2021) 21:106

肺康复：成功指南/(美)约翰·E.霍奇金(John E.Hodgkin)主编；袁月华等主译.北京：人民卫生出版社，2019 ISBN 978-7-117-28061-7

呼吸康复基础教程/(意)恩里科·克利尼主编；王辰译.北京：人民卫生出版社，2019 ISBN 978-7-117-28674-9

唐文庆 张瑞媞 殷稚飞.体外膈肌起搏在膈肌功能障碍中的应用.中华物理医学与康复杂志，

2018，40（11）：871-874