EB病毒相关的嗜血伴脑桥中央髓鞘溶解症1例
患者女性，26岁，公司职员。
主诉：反复发热、皮疹、头晕、乏力3月
现病史：患者于入院前3月一次洗澡受凉后出现畏寒、发热，每2～3天发作一次，均为夜间发作，白天体温自行降至正常。入院前2月无明显诱因下出现胸腹背部皮疹，伴瘙痒、脱屑和隐痛。入院前1月出现阵发性咳嗽，伴黄色浓痰，发热、寒战加剧，每晚后半夜体温升至38-39℃，伴有头晕、心慌，气急及全身乏力，期间出现晕厥1次，症状逐步加剧，于入院前半月在当地查头颅MRI平扫+增强提示桥脑异常信号，脑桥中央溶解症可能大【图1】，当时查血常规：红细胞、白细胞计数下降，血红蛋白：83g/L↓，血小板计数：52x10^9/L↓ ，血乳酸脱氢酶：899U/L，予地塞米松15mg ivgtt qd，症状未见明显好转，仍有间断发热，隔日1次，后半夜及上午明显，下午缓解，最高时腋温39.3℃，无其他新发不适症状，故转至我院。
既往史：出生时即有“乙肝大三阳”病史。6年前因“急性胆囊炎”而行“胆囊切除术” 史。家族史：母亲及弟弟均有“乙肝大三阳”。
图1
入院后体格检查：T：37.9℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：99/62mmHg，心肺听诊无殊，左侧颈部可扪及多发小淋巴结，腹软，肝脾肋下未及，胸腹背部可见多发陈旧性皮疹，色素沉着明显【图2】。，双下肢浮肿不明显。神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反应灵敏，眼球活动自如，伸舌居中，鼻唇沟对称，轻度构音障碍，颈软，抬头肌力Ⅴ级，双上肢近端肌力Ⅳ+级，远端肌力Ⅴ-级，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ+级，肌张力适中，双侧霍夫曼征（+），双侧巴氏征（+），双侧查多克征（+），双侧深浅感觉对称，指鼻试验、跟-膝-胫试验（-）。
图2
入院后经过：入院当天请感染科和血液科会诊，考虑存在EB病毒相关性噬血细胞综合征，行血培养、骨髓穿刺、EBV-DNA，入院后查患者血常规：白细胞计数：3.61x10^9/L，红细胞计数：3.26x10^12/L↓，血红蛋白：95g/L↓，血小板计数：33x10^9/L↓。血生化：白蛋白：26g/L↓，丙氨酸转氨酶：56U/L↑，天冬氨酸转氨酶：50U/L↑，乳酸脱氢酶：718U/L↑。血钠：128mmol/L↓，前白蛋白：95mg/L↓，总蛋白：47g/L↓。血渗透压：260Mosm/kgH2O↓。 DIC全套：部分凝血活酶时间：41.40秒↑，D-二聚体：15.81↑，纤维蛋白原降解产物：35.40↑，纤维蛋白原定量：1.57g/L↓，凝血酶原时间：12.70秒↑，国际标准化比率：1.15↑。
治疗：予甲泼尼龙针 40mg 静滴 qd+丙种球蛋白针 20g 静滴 qdX5天。
入院后患者症状渐进性加重，血红蛋白、血小板进行性下降，查EBV-DNA：3.37x10^6/L↑ （＜2.0x10^3/L ）。骨穿：增生性骨髓象，粒系增生左移部分伴退行性变，红系部分有血红蛋白充盈不足，铁染色示内外铁均减低，巨核细胞有成熟障碍表现，片上可见1%幼稚淋巴样细胞，嗜血细胞易见，还可见少量不典型淋巴细胞【图3】。住院期间行头颅DTI：脑桥病灶区水分子弥散受限制，皮质脊髓束未见破坏，可符合脑桥中央髓鞘溶解症【图4】。
图3
图4
最终诊断：EB病毒相关性噬血细胞综合征 脑桥中央髓鞘溶解症 乙肝大三阳
请血液科专科会诊并积极动员家属转至血液科行骨髓移植治疗，患者家属因经济问题放弃骨髓移植，患者症状、血生化指标进行性恶化，家属放弃抢救，带回本地。
我们检索文献，在2002年的《白血病和淋巴瘤》杂志报道过一例EB病毒相关性噬血细胞综合征伴有脑桥中央髓鞘溶解症。一个72岁的患者无明诱因出现高烧、吞咽困难、构音障碍的进展。体检发现右瞳孔瞳孔不等大，对光反应和固定，左侧迷走神经麻痹。磁共振成像显示在病人的脑桥病变在T1加权像高信号强度，T2加权像低信号强度。初步检查显示贫血和血小板减少与血清铁蛋白水平升高，乳酸脱氢酶，和可溶性IL-2受体。骨髓穿刺发现噬血现象。检测外周血用聚合酶链反应方法的EBV基因组。诊断为EBV相关的HPS和CPM。尽管应用甲强龙和免疫球蛋白，最后死于疾病进展和真菌性败血症。CPM和HPS之间的病因关系探讨。
原文参见：EBV Associated HemophagocyticSyndrome Accompanied by Central Pontine Myelinolysis. Leukemia and Lymphoma,2002, 43 : 2047–2050.
结语：尽管脑桥中央髓鞘溶解症在神经科不算罕见，但脑桥中央髓鞘溶解症合并EB病毒相关性噬血细胞综合征属临床非常少见的疾病，CPM可以是嗜血综合征中枢神经系统的一种表现，如果发现有CPM，需要挖掘潜在的全身性疾病原因。
特别感谢华山医院感染科郑建铭博士和血液科丁天凌博士的帮助！