第三节 陈慧侬教授治疗不孕症的临证思路
陈慧侬老师从事中医妇产科工作已经超过50年，凭借着坚实的中医理论，在治疗不孕症过程中积累了丰富的临床经验，形成了一整套辨治不孕症的思路，并验之于临床，取得很好的临床疗效。
一、衷中参西，审因论治
陈老治疗不孕症，善于借助现代医学技术手段以明确不孕症的发病原因，首先了解为原发性不孕还是继发性不孕，继而分清是女方因素还是男方因素；再而明确女方不孕的原因（排卵障碍性不孕、输卵管性不孕、免疫性不孕、子宫性不孕）。陈老常于月经周期的第2～5天检测性激素水平，以了解患者的卵巢功能，有无排卵障碍性不孕，如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢储备功能下降、黄体功能不全等；其次是通过B超观察患者子宫的形态学情况及卵泡和子宫内膜发育的情况，以了解有无子宫先天发育畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异位症，以及卵泡是否发育成熟，是否破裂排出以及卵泡发育成熟的时机等；还要通过X线、B超或宫、腹腔镜了解输卵管是否通畅、宫腔、腹腔情况等。
陈老在明确不孕症的病因后，针对其疾病的特点适当结合西药治疗，并结合中医的辨证论治，调理脏腑冲任气血，使得肾气旺盛，肾精充足，则天癸应时而至，冲任气血充盛，卵泡发育成熟可排卵，并在氤氲之时精卵结合则有子。
二、辨病与辨证相结合
陈慧侬教授在临床中十分重视辨病与辨证相结合论治，强调在辨病的基础上进行辨证论治，认为这应该是中医学临床诊疗活动的完整模式和固有特色，辨病与辨证共同构成了完整的中医诊断学概念。因为中医与西医是两种不同体系的理论，在辨病中既要辨西医的病，也要辨中医的病。在中医理论指导下，运用西医的现代检查方法以明确疾病的病因、病位以及病名的基础上，同时发挥中医辨证论治的优势，通过中医的望、闻、问、切四诊，根据患者的体型、症状、舌象、脉象等，以辨疾病的虚实、邪正消长，明确疾病的证型而选方用药治疗。在辨证与辨病相结合诊疗中，既重视同病异证，也重视同证异病的分析。以“证”为核心进行辨证论治，辨证与辨病相结合，辨证与辨病用药。
陈老经过长期的临床实践积累，认为每一个疾病均有其核心的病机和对应的方药，在此基础上根据患者的证型灵活地进行用药的加减。如排卵障碍性不孕的核心病机是肾阴不足，常用左归丸加减补肾填精助卵泡发育；输卵管性不孕的核心病机是胞脉瘀阻，治疗用疏管汤以行气活血通络；子宫内膜异位症不孕的核心病机是胞宫瘀阻，治疗用内异痛经灵以活血化瘀等；在此基础上结合患者的具体情况辨其寒、热、虚、实，以及治疗不孕症的十大治法和方药临证随症加减，体现中医辨证论治的优势和特色。
三、提出肾虚血瘀为不孕症的核心病机
陈老重视补肾，养血活血。她认为肾藏精，主生殖，先天之精是生殖的物质基础，而胞宫胞脉司月事及孕育，胞脉系于肾，肾与胞宫密不可分。肾藏精气，而肾精又为化血之源，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾气盛是天癸至的前提，是决定月经来潮的先决条件，因此成为中医生殖轴的核心。肾气旺盛，肾精充足，则天癸应时而至，冲任的气血充盛，卵泡发育成熟可排卵，则经调子嗣。故有“经水出诸肾”“肾主生殖之说”。因此女性的生殖功能包括经、带、胎、产，均赖以肾主生殖发挥其功能作用。因此陈慧侬教授认为不孕症应注重从肾论治，以补肾固本。
女子以血为用，妇女有经、带、胎、产、乳的生理特点，均以血为基础。肾藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，精血之间相互转化、相互滋生，同为月经提供物质基础，故又有“精血同源”之说；而且肝主疏泄，肾主封藏，一开一合共同调节胞宫，使子宫藏泻有序，能维持正常的经、带、胎、产的生理功能。肾为先天之根本，女性以血为基本，女性的生理病理由肾和血共同所主，肾与血在女性月经生理病理中起着决定性作用。因此，陈老在补肾的基础上养血，使精血充足，冲任二脉充盛，则经调子嗣。
女子以血为用，容易产生气常有余，阴常不足。由于阴血不足，气血运行迟缓，出现血瘀。或是经期产后余血未净，感受寒热湿邪，与余血浊液相互搏结形成瘀血；或是内伤七情，气机不畅，气滞血瘀；或是饮食不节，脾胃虚弱，不能化生气血和水湿，气血虚弱或水湿内停阻滞气机，出现血瘀；或是先天禀赋不足，多产房劳损伤肾气，肾气亏虚，不能推动气血运行，血流缓慢停滞，逐渐形成瘀血。而根据“久病必瘀”“久病穷及肾”，亦可导致肾虚血瘀证。因此，肾虚为因，血瘀为果，为肾虚血瘀的基本病理。
四、顺应阴阳，补肾调周
陈老根据胞宫的藏泄规律与肾的阴阳消长协调转化规律，结合月经周期的卵泡期、排卵期、黄体期、月经期的不同阶段依时用药，调整月经周期，治疗月经失调性不孕，疗效显著。根据“谨察阴阳之所在，以平为期”的原则，治疗体现“阴中求阳，阳中求阴”大法。具体方法如下。
1.经后期滋肾养阴助卵长
陈老认为在经后期至排卵期前，此时血海空虚，冲任不足，冲任、胞宫、阴阳气血处于“阴长阳消”的过程，阴长奠定物质基础的时期，是肾阴、天癸滋长的阶段。尤其对排卵障碍性不孕，此期促进卵泡充分发育成熟是治疗的关键所在。因此，治疗上多以益阴补肾填精为主要原则，使天癸盛、冲任固，助卵泡生长发育成熟。
方药临床多选用左归丸加减（《景岳全书》）。方中重用补肾益精之血肉有情之品，提高肾阴癸水的水平，奠定卵子产生成长的物质基础，配用其他补肾养阴活血药，可达到促发排卵之目的。临床上陈老用益阴补肾填精为法治疗无排卵或排卵功能障碍受孕率可达60%以上。
2.经间期温肾活血促排卵
排卵期即氤氲之时，此时阴长至极，卵泡发育已臻成熟，重阴必阳，卵泡在肾阳的温煦气化推动下不断突出于卵巢表面，在肝气的疏泄作用下，卵泡成熟破裂排卵。治疗上，予以温肾壮阳，促进卵泡发育成熟并鼓动卵子排出的基础上，适当加用行气活血之品，使冲任气血运行通畅，以促排卵。
在左归丸的基础上加用仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角胶、丹参、当归、黄芪等。若素体肾阳偏虚，则可改用右归丸加减。若气滞、湿热、痰湿等所致，分别佐以疏肝理气之四逆散、清热祛湿之三妙散、化痰燥湿之苍附导痰丸等。
3.经前期温肾壮阳健黄体
经前期为阳盛阴生渐至重阳，阳中有阴，月经周期中阴阳消长节律中阳生的高峰时期，肾阳功能渐趋充旺，冲任气血旺盛，则为孕育做好准备。陈老认为，排卵后若黄体功能不全，则孕激素、雌激素分泌不足，子宫内膜发育不良，影响孕卵着床而导致不孕症，此类不孕多以肾脾阳虚为主要病机，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，以致不能摄精成孕。治疗以温肾壮阳健黄体为基本法则。陈老喜用右归丸加减，治疗着重于阳，但宜水中补火，阴中求阳，才能使阴阳达到正常水平的平衡。
4.窗口期补肾活血利孕卵着床
陈老认为由于不孕症多为痼疾，久病必穷及肾，或是不孕症多有人流药流、宫腔镜或腹腔镜等手术病史，手术损伤肾气和冲任气血，肾气亏虚，不能推动气血运行，容易引起冲任气血运行不畅，则血气不和成瘀，胞脉瘀阻，两精不能相合，导致无子。故临床上见患者病史较长，多有手术史，症状见有痛经、月经失调、癥瘕、舌暗，或有瘀点瘀斑，脉弦者。治疗在孕卵着床的窗口期，予以补肾活血之大法，以利于孕卵着床，使得肾气盛，瘀血祛，冲任气血运行通畅，肾以系胎，血以养胎，孕卵得肾精和气血的滋养而生长，常用方剂有当归芍药散合寿胎丸加减。若未受孕则经行，此期为阳气至重，重阳转阴阶段，体内气血阳气气充盛，血海按期满盈，子宫泻而不藏，排出经血，治疗关键在“通”，因势利导，予以补肾活血使经血顺利排出，旧血去，则新血生，又开始新的月经周期。