国医大师路志正:治疗老年疑难病经验
▲路志正 国医大师(1920.12-)
随着社会快速发展、人们寿命延长,许多老年患者呈多种疑难病共病现象。本文对国医大师路志正治疗一老年患者10余种疑难病共病验案,进行了实录与笔按,分享和传承路志正治疗老年疑难病共病学术经验,发挥中医整体辨治疑难病的优势,实现使患者少用药及低疾病活动下的延年益寿。
倪某,女,时年70岁。2015年4月16日初诊。主诉:疱疹后右胸胁痛5年余。现病史:患者2009年11月,因治疗膜性肾病服免疫抑制剂他克莫司,诱发严重右胸胁部带状疱疹,虽经住院治疗,遗留右胸胁牵连背部疼痛不已,呈隐痛或刺痛,遇热尤甚,故慕名来京,请求医治。
刻诊:患者右胸胁牵连背部疼痛,性情急躁,语速较快,面色潮红,颜面下肢浮肿,乏力明显,活动后心悸,睡眠欠佳,纳可,二便调。舌体中略胖、质淡红黯滞,舌苔薄黄腻,脉沉弦缓。
既往史:膜性肾病7年,服甲泼尼龙隔日1片(4毫克)及中药汤剂,病情维持较稳定。甲状腺功能低下、高血压病、动脉粥样硬化史,服左甲状腺素钠片、厄贝沙坦、阿托伐他汀钙片。西医诊断:带状疱疹后遗肋间神经痛,膜性肾病,高血压病,动脉粥样硬化。中医诊断:胁痛,水肿。辨证:肝经湿热,血络瘀阻。治法:疏肝通络,清热化湿,养血柔肝。
2015年10月29日复诊:患者8月在当地治疗,其间皮下紫癜加重,故赴京求诊。患者服上方3周,右胸胁痛改善。
刻诊:双上臂片状紫斑,色黯淡滞,无瘙痒及脱屑,追问有非血小板减少性紫癜史7年,右胸胁隐痛或刺痛、伴瘙痒,轻度浮肿,疲乏,思虑多,睡眠差,间断服艾司唑仑,纳食、二便正常。舌胖略红,舌苔薄白干而有裂纹,脉右弦细、左细弱。近查尿检红细胞1~3/视野,24小时尿蛋白定量58.99(正常0~150)毫克/24小时,凝血活酶时间21.8秒,纤维蛋白原199毫克/分升。西医诊断:非血小板减少性紫癜,膜性肾病,带状疱疹后遗神经痛,睡眠障碍。
中医诊断:紫斑,胁痛,水肿,不寐。辨证:肝郁脾虚,心肾不交,水瘀交阻。治法:健脾益气,养心益肾,佐以疏肝。
2016年2月18日复诊:服上方紫斑消退,诸症好转。近3个月反复流涕,胸闷,活动后气短,乏力,皮肤瘙痒,下肢浮肿,右胸胁背间断刺痛,睡眠较差,时嗳气,二便调。舌胖大淡红,舌苔黄腻,脉虚弦尺弱。查肺CT示:两肺增殖钙化灶。西医诊断:间质性肺病,膜性肾病,肋间神经痛。
中医诊断:肺痹,瘙痒,胁痛,水肿。辨证:气阴不足,血虚化燥,痰水瘀阻。治法:益气阴,和胃气,化痰饮,养血润燥。
按语:间质性肺病是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变,以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症等为临床表现的病理实体总称,其诊断复杂,病情多变,严重影响患者的预后。中医通常将其归属于“肺痹”的范畴来予以辨治。患者此诊胸闷气短、鼻流清涕、皮肤瘙痒突显。盖素体气阴亏虚,值寒冬多燥,易感风寒,肺失宣肃,饮邪内盛,上痹胸肺。《素问·痹论》载:“肺痹者,烦满喘而呕。”《素问·玉机真脏论》曰:“肺痹,发咳上气。”
治宜补益气阴,泻肺降胃,养血润燥。药以太子参、南沙参、麦冬、山药补益气阴,以资化源;葶苈子、桑白皮泻肺逐饮,旋覆花、橘络、丹参、赤芍降肺胃,化痰饮,通经络;白蒺藜疏肝平肝,祛风止痒;当归、赤芍、丹皮、丹参养血凉血散瘀;生地、旱莲草、女贞子滋阴补肾,穞豆衣有养血滋阴补肾、平肝清热祛风双重作用;川牛膝祛风利湿,通经下行;建曲健脾消食,理气化湿,外散风寒,甚合本案。对叠加复杂病情,路志正喜配茶饮方,一可增强或补充主方,二可持续药力。本案之茶饮方,有轻疏肝胆、健脾祛湿、凉血祛风之功,口感清淡,方用精妙。
▲川牛膝
2016年8月4日复诊:患者4月前因骨痛、关节痛停服激素,肾病有所反复,后于当地中药治疗至今。刻诊主诉双髋、膝关节痛,肢体骨痛左侧甚,疲乏,易于感冒,轻度胸闷,右胸胁痛,无明显水肿。舌淡红略黯,舌苔薄黄腻有裂纹,脉左寸关弦数尺弱、右细弱。查核磁示:左膝、股骨下段及胫骨上段异常信号灶,考虑多发灶性骨梗死;左膝关节外侧半月板前角退变;左膝关节积液。西医诊断:多发灶性骨梗死,膝骨关节病,间质性肺病,膜性肾病,肋间神经痛。
中医诊断:骨痹,胸痹,胁痛。辨证:气阴两虚,暑湿内蕴,肾精虚衰。治法:益气养心,健脾滋肾,佐以清暑。
2017年9月14日复诊:患者自2016年12月感冒后诱发咳喘加重,住院诊断为间质性肺炎,后出现蛋白尿、水肿及皮下紫癜加重,经中西药治疗,病情虽渐平稳,激素得以减量,但紫癜、胸憋气喘无根本好转,遂转请诊治。2017年8月9日胸部CT示:双肺散在小斑片影,两侧胸腔少量积液,心包积液。2017年9月11日化验:血小板178×109个/升,血清白蛋白36.3克/升。刻诊:活动后胸憋气喘,心悸,自汗,周身乏力,颜面肢体浮肿,四肢紫癜色黯成片,小便略黄,大便正常。舌质黯嫩,舌苔薄黄腻,脉缓弱小滑。西医诊断:非血小板减少性紫癜,间质性肺炎,胸腔积液,心包积液,膜性肾病。
中医诊断:紫斑,肺痹,支饮,水肿。辨证:脾肾亏虚,血失统摄。治法:益气养阴,调理脾肾。
按语:患者病重复杂,当前紫斑、胸憋气喘突出,前诊以虚为主,路志正采用益气养阴、调理脾肾之法。方中以太子参、生黄芪、麸炒白术、山药、炙甘草益气健脾;山药、山茱萸、阿胶珠、石斛滋阴补肾,养心缓急,阿胶珠、仙鹤草养血止血,炮姜温脾阳以摄血,山茱萸、龙齿酸涩止血,龙齿又有镇心安魂之功;益母草活血利水,而不留瘀。药证相符,紫斑缓解。后诊适逢冬季,肺卫不固,风寒引动内饮,饮瘀互结,又血分湿热瘀阻,故患者照服前方紫斑乏效。
路志正转予调营卫,清湿热,泻肺饮。以玉屏风散益气健脾,疏风固表;蝉蜕、僵蚕轻宣郁热,凉血祛风;紫珠草、牡丹皮凉血止血;炒葶苈子强心泻肺逐饮,炒杏仁、炒薏苡仁宣肺健脾祛湿;泽泻、泽兰清利湿热,活血利水;知母、黄柏、川牛膝清降相火,川牛膝配蝉蜕、僵蚕,升降相宜。茶饮方补肾活血,清利湿热,辅治肾病。法随证变,方随法调,始效如桴鼓。
▲知母
2018年3月15日复诊:服上方至今,患者肢体紫斑、流涕明显好转,精神转佳,体力渐充。近5天咽痛,咳嗽,胸闷气喘加重,活动尤甚,少痰,肩背紧痛,疲乏,口干,二便正常。目前,强的松减至每日2.5毫克。舌胖略黯红,舌苔黄厚腻、有裂纹,脉沉弦而数。西医诊断:上呼吸道感染,间质性肺炎,胸腔积液,心包积液,非血小板减少性紫癜,膜性肾病。
中医诊断:咳嗽,喘证,胸痹,紫斑,水肿。辨证:外受风邪,内蕴湿热。治法:轻清宣肺,降逆平喘。
2019年5月23日复诊:服上药1月咳喘、紫斑缓解。刻诊:后背阵发抽掣样痛,伴无力,气短,时嗳气、胃痛,大便滞涩,4~5日一行,腰膝疼痛,下肢浮肿。舌胖质黯滞,舌苔薄白腻浊花剥,脉左沉弦小紧、右虚弦无力、两尺弱。在当地医院检查,考虑冠心病心绞痛、肠系膜动脉硬化。肾病指标较稳定。胸部CT示:两肺炎性纤维灶,两侧胸腔积液,心包少量积液。胃镜示:12指肠球部息肉样隆起。西医诊断:冠心病心绞痛,肠系膜动脉硬化,间质性肺病,胸腔积液,膜性肾病。
中医诊断:胸痹心痛,肠痹,胃痛。辨证:心肺气虚,脾胃薄弱。治法:健脾益气,强心祛湿。
按语:此诊以冠心病心绞痛和肠系膜动脉硬化为主。冠心病心绞痛,一般可按胸痹心痛予以辨治,路志正以脾胃为中心,从仲景茯苓杏仁甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等古法中领悟出从脾胃论治胸痹一法,倡古法遗风,明玉版真言。肠系膜动脉硬化,临床可引起消化不良、肠道张力减低、便秘、腹痛等症状。此患者出现肠痹(便秘)即与此有关。患者高年久病,心肺气虚,脾胃薄弱,气滞血瘀,饮瘀互结。
路志正四诊合参,治以健脾益气,强心祛湿。以生脉散、山药补益气阴,当归养血活血,苓桂术甘汤温阳健脾,化饮通痹;佐葶苈子泻肺行水,平喘强心,水红花子破瘀消积,化痰利水,通利二便,一气分,一血分,共达逐饮破瘀;青皮、陈皮疏肝理气,和胃消积,生姜、大枣和脾胃为引。药后大便通畅,背痛缓解。然心急胸痛、胁痛等加重,伴口咽干燥,为肝强脾弱,郁热伤阴。故去茯苓、桂枝温阳化饮,去青皮、陈皮行气温燥;加郁金清心解郁,行气活血止痛,玉竹、淮小麦、炒白芍滋阴柔肝,养心缓急,生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳散结。配茶饮方柔肝缓急,养阴安神,以稳定病情。
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。