如何排除上中下三焦的湿气

一部辨证论治的《伤寒论》其实就是如何排除体内风寒暑湿燥火的历史，里面包含的理法方药基本都可以按照这个来分析，只要抓住了风寒署湿燥火的关键，就可以将所有的疾病治疗好，可以说基本上。当然，还有一些情况是没法治疗的，那就是当一个人的元气虚弱到了一定的程度，能够排出风寒署湿燥火的方法都是泻法，而对于虚症而言，泻法是没办法彻底治疗疾病的。

其实，关于湿邪的辨证论治，《伤寒论》中有比较多的论述，只是我们很少了解而已，不会专门关注这个点。湿邪是最重要的内源性病因，因为人体的水液代谢非常重要，是津液的来源，只要水液代谢不会正常，就会天然产生湿邪，这些湿邪就是我们身体内很多疾病的根源。

在《金匮要略》之中，关于湿邪的疾病有很多种类，比如第一类是痉病，湿病，暑湿病，第二类则是痰饮水气病，第三类则是小便不利消渴等疾病，可以说这三类疾病是非常有特点的。第一类基本上是湿邪在中上二焦，是湿邪在上焦的情况，所以治疗的时候基本上是一个思路。第二类是比较明显的也是中上二焦，有的时候也会涉及下焦，治疗时也会选择不同的方法。还有一类则是下焦的，基本上就是涉及到了膀胱气化不利，或者肾虚不能摄水的情况。

后世的医家发现了湿邪为病的一些规律，所以有了叶天士的专论，有了吴鞠通的《温病条辨》，这些书籍都是比较重点的论述湿邪为病的治疗方略的，其中薛生白的湿热病篇是最典型的代表，其中包含了很多治疗的原则。

我们在这里说湿邪胃病的治疗，只是建立一个框架性的大概模式，对于很多专病并不做仔细的介绍，到了后面的专论之中，我们可以介绍每一个疾病的辨证论治方法，比如湿邪可以导致的很多问题，湿热导致的皮肤病，那么我们会设立一个专门的课程就是将湿热病的皮肤性疾病拿出来讲解。

湿气病可以包括的疾病种类有很多，但是不管是那种湿气病，都可以按照上中下三焦的规律加以辨证论治。大家如果有时间，还可看一看赵绍琴老师的《温病纵横》，里面有很多关于湿热疾病的辨证论治，里面的内容很丰富，基本包括了所有的湿热病的治法治则。

湿气病主要可以包括以下类型的疾病，比如皮肤病，气喘疾病，皮肤黑，鼻炎等，因为湿邪在皮表，导致了关于肺部的人体器官都是不正常，都会有症状。除此之外，还有水肿，还有风寒感冒等。

如果湿邪在中焦，最多的就是胃病，比如我们知道的胃炎，胃溃疡，萎缩性胃炎，痰饮，呕吐，消化不良等疾病，这些都是很明显的湿邪，湿邪可以分湿热与寒湿，两者都是湿邪为主，但是表现又有很大的差别。在中交的湿邪，还有一大部分的疾病，比如黄疸，比如腹泻都是可以归结为湿邪在中焦。

如果湿邪在下焦，那么主要问题就是表现在小便和大便的不正常，一般来说，小便主要是膀胱气化不利，绝大多数条件下是湿热为主，如果是寒湿，表现出来的是小便清长，通常还会有腰酸背痛。现代经常看见的中暑，糖尿病，尿道炎，尿路结石等等都是湿邪在下焦的疾病的分类，字需要我们按照湿邪的上中下三角辨证治疗，其实很多问题都能迎刃而解。

湿邪的治则与治法

治上焦如羽，非轻不举

在《温病条辨》之中，有一句非常有名的话，叫做“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不举”，这句话可以很好的概括治疗湿气病的基本方略。

治上焦如羽，非轻不举；如果湿邪在上焦，经常导致上焦清窍蒙蔽，此时就必须使用一些轻清的药物，只有这些药物使用了，才能将上焦的湿邪排出。在方剂之中，有另外一个说服，叫做“轻可去实”，也就是清轻的药物，可以消除上焦的实邪，上焦的实邪，很多时候就是指寒湿，或者湿热之邪。

所以，基本上我们用来治疗风寒感冒的药物，用来治疗风热感冒的药物，都是治疗上焦实邪的办法，而实际上辨证论治的时候也是这样的，外感疾病一开始都是着于上焦，所以治疗上就是用辛温发散的药物，风热则着重用辛凉之药，风寒则着重用辛温之药。

所以在针对上焦湿气病的时候，最常用的药物就是治疗风寒感冒和风热感冒的方剂，有的时候我们很多人都不理解，为什么？

最常用的除上焦之湿的，如果是寒湿就用含有麻黄的方剂，比如我们了解的麻黄汤，前面在讲如何治疗寒气的时候说过，还有一个麻杏薏甘汤也在以前发的文章中解释过，还有一些大家可能都意想不到的方剂，如葛根汤，如麻黄加术汤，都是治疗寒湿在表的一些方剂。这些以麻黄为代表的方剂，还有含有防风的一些方剂，都是治疗湿邪在上焦的一类疾病的常用方剂。

以麻黄加术汤为例，本来麻黄这味药就是很强的驱寒的药物，但是只要能够开肺气，因为肺气可以与外界交换，所以也能将人体的一些水气排除除体内，所以很多湿气重的人都不知道方法，只知道一个劲的吃红豆薏米，只知道一个劲的吃茯苓白术，即使吃一吨，如果没有吃对，也是白费力的。

在上焦的湿气，就必须用开肺气的方法治疗，这个方法就是辛温解表的药物，比如麻黄，比如一些祛风的药物，如防风，如羌活，独活，白芷等，这些药物在常人看来就是治疗风寒感冒的，但是在我看来就是治疗上焦湿邪的，只要能够治疗上焦的湿邪，就可以开肺气，能开肺气就意味着补肺气，能够补肺气就意味着可以美容，可以美白。

其实在麻黄汤之中，杏仁也是很重要的，如果没有杏仁，肺部是不能彻底抵达的，药物的作用要减少不少，所以加入杏仁之后，可以输送药力到人体肺部所达的地方，所以只要一吃杏仁，人的肺气就开始充足，就会开始变得滋润，对于皮肤干燥的人来说，杏仁有很好的缓解作用。麻黄和杏仁，是两种不同的作用方向，一种是干燥性的，一种是湿润性的，只有两者同时使用，并且把他们的比例涉及好，才能达到美好的疗效。

在麻黄和杏仁搭配好了的基础上，就可以着手加入其它药物了，比如加入甘草，可以更好的制衡麻黄的辛散作用，特别是对于心脏不太好的人来说，非常有必要。这三味药组合在一起，就是所谓的三拗汤，专门治疗因为寒湿在上焦导致的咳嗽疾病。

如果在这个方的基础上加入桂枝，就是我们大名鼎鼎的麻黄汤，专门治疗因为风寒之邪导致的风寒感冒，很多人没有用过麻黄汤，是很可惜的，因为这个方剂的用处非常大，是很好的治疗风寒之邪的经典。

麻黄汤治疗的是水病，所以麻黄汤也叫作青龙汤，因为青龙是水神，除此之外，还有很有名气的大小青龙汤，大青龙汤是治疗寒湿在上焦的常用方剂，但是一般大青龙汤所治疗的还有一定的热象，所以大青龙汤之中还加入了大量的石膏，不过麻黄的用量也是非常的大。这种治疗现代所谓的肺炎，只要对症，疗效非常明显。

如果三拗汤之中加入是纯粹的石膏，就是麻杏石膏汤，专门治疗因为燥邪导致的肺部喘咳，所以麻黄与杏仁之组合，有的时候治疗的是湿邪之病，有的时候治疗的是燥邪之病，可以左右之间相互转化。

在三拗汤之中，加入一味薏苡仁，就是非常有名的麻杏薏甘汤，这个方剂是专门治疗风湿骨痛的方子，只要出现了风湿在肌肤，出现了下午加重的风湿关节方面的疾病，都可以考虑使用。如果寒象明显，就可以考虑使用前面我们介绍的麻黄加术汤。

如果一个人寒气不重，或者肺气郁闭不是很严重，很多时候我们可以考虑使用替换品，如羌活，苏叶，防风等药物，这个就看各位的需要和病人的病情了。

以上的方法大多适合于上焦寒湿为主的湿邪病，如果是上焦的是湿热，那么就必须用温病学派的那一套了。温病学派用的最多的就是一些辛凉的方剂，比如桑菊饮，比如银翘散之类的，当然这些都包含了湿邪与热邪两种性质的邪气，不是单纯的一种邪气。

桑菊饮其实是治疗风温的，一方面是风，但是风药可以胜湿，所以不管是风温还是湿温，其实都会或多或少用到一些风药，桑菊饮之中也包含了前面所说的杏仁，杏仁的作用是两方面的，一是将药气引导到上焦，另外则是可以发表。然后再加入一些连翘，薄荷等祛风透热的药物，这样其实湿热性的病邪就可以得到很好的压制。然后再加入一些苇根之类的药物，可以除湿，加入桔梗同样可以燥湿，桔梗需要与桑叶和甘草配合使用，不然的话因为祛湿的功效太牛了，反而会导致咽喉干燥。

所以在使用桔梗的时候，需要特别注意，不能使用太过，或者皮肤干燥的患者，都不能大量使用桔梗，桔梗祛湿的效果非常好。

除此之外，一般用来消除上焦湿热的方剂，最常用的应该是消风散，消风散虽然是消风的，但是除湿热也是刚刚的，主要还是因为消风散的清热作用，刚好又有风药，可以消除风气，所以几乎所有的皮肤疾病，只要是湿热性质的，都可以使用消风散。

在治疗湿邪在上焦时，就可以根据情况使用以上方剂，当然还有其他方剂也是可以使用的，但是本文的内容有限，所以只列举这些著名的方剂。大家可以举一反三，但是治疗的原则还是那句话“治上焦如羽，非轻不举”。

治中焦如衡，非平不安

当湿气在上焦盘旋之后，一般都会进入中焦，从头部往下走，这个是疾病一般的走势，不管是寒邪还是湿邪，或者是其他阴性的邪气，都有一股往下走的劲，所以一般的传播路径就是头部，胃部，最后导致下焦。

湿邪经过一段时间的传播，就会进入中焦，伤及脾胃，从而产生一系列的疾病。中焦如果是寒湿，则可以按照寒气的角度加以治疗，但是有的时候也需要考虑肝主疏泄的因素，总体来说，中焦有湿邪的症状可以分那么几种。

痰饮所致，求之二陈

痰饮是因为体内的湿邪运化不正常导致的体内的致病性的代谢产物，其中包含了很多脏腑的功能失调，才会导致痰饮，所以治疗痰饮一直以来都有很多方法，但是作为治疗痰饮的总方，二陈汤是最常用到的，因为二陈丸整个方剂的配合非常完美，药简力专，同时又含有最常用的一些药物。

二陈汤来自《太平惠民和剂局方》，而且还是后来续的方剂，是绍兴这个地方出产的名方，书中记载：治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生不和。

半夏（汤洗七次） 橘红（各五两） 白茯苓（三两） 甘草（炙，一两半）

上为 咀。每服四钱，用水一钱，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候。

其实，最早用来治疗痰饮的是苓桂术甘汤，但是为什么最早的苓桂术甘汤反而没那么厉害，而后世的二陈丸反而成为了一个名方呢，其实就是因为这个方剂看起来比较平和，另外就是因为这个方出现在皇家编纂的书籍之中。

大家看，半夏这味药是著名的燥湿的药物，一般来说都需要放很久才可以使用，跟陈皮一样。我们服用的陈皮其实不能叫做陈皮，只能叫做橘皮，因为橘皮与陈皮的差别在于，陈皮是放了三四年以上的，而橘皮只是从树上采摘下来，晒干了就行，这两者虽然物质上差别不大，事实上，疗效差远了。陈皮和半夏，因为经过长年的陈放，很多有毒的物质，还有刺激性的物质都被消化完了，所以陈皮经过几年之后，其实气味就很淡了。

治中焦如衡，非平不安，也就是在治疗中焦脾胃疾病时，需要考虑的是四维的平衡，这四维的平衡如果没有安排好，胃就不可能安和，胃不安和，自然就不会有真正的健康。半夏，陈皮经过几年的陈旧化，其实就已经达到了一种平和的状态。再加上两味最为平和的药物，甘草和茯苓，可以说专门针对的就是中焦的不和，所以治疗痰饮时，二陈丸可以说是非常好的除湿的方剂，几乎专门为中焦湿气设计。

在设计方剂时，为了避免半夏和陈皮的燥烈之性，还加入了乌梅，乌梅是一味生津止渴之药，很多时候能够补充人体的津液，因为燥湿的药物，一方面是在排出体内的湿气，另外一方面则是在排出体内的津液，一不小心就变成了伤害人体的药。

对比二陈汤与苓桂术甘汤，可以发现，其实差别主要是在桂枝白术与半夏陈皮之间，桂枝白术虽然也非常不错，但是没有理气的药物，有的时候稍微会出现一些雍滞，但是陈皮可以解雍滞。特别是在中焦有湿热的条件下，其实苓桂术甘汤有可能导致中焦湿热加重，而二陈丸稍微没那么明显。

中焦湿热，当用半夏泻心汤

在中焦湿气重的条件下，一般会郁而化热，从而导致现代所谓的胃炎，中医则认为是痞满。如果是痞满，再用白术，就会雍滞住，所以苓桂术甘汤在这种场景下不能用。而半夏之类的方剂，可以变换一个头面，同时可以使用。

中焦湿热明显时，就是我们知道的痞满，通常会用经方半夏泻心汤。半夏泻心汤最开始是用来治疗伤寒之后，因为下之太早，导致人体脾胃空虚，所以导致了心下痞，寒热错杂，有的时候还会出现腹泻。

但是在现实临床中，半夏泻心汤对于很多人都是有效的，因为中焦最重要的就是平和，而很多人就是因为中焦不平和，中焦痞满，所以会有睡不着的现象。睡不着，很多时候就是一个人的精神不足，治疗疾病是，睡眠状态的好坏直接影响疗效，所以很多人因为失眠明显而吃药无效时，就可以通过半夏泻心汤的作用，安眠补脾胃，然后再用其他药，疗效就可以非常明显。

我曾经写过一篇文章，专门介绍半夏泻心汤，其实也是我治疗疑难杂症的一个捷径，只要是中焦不平导致的失眠问题，就用半夏泻心汤治疗，服用之后，马上就能改善睡眠，只要睡眠已改善，那么其他方剂的疗效就马上体现出来了。

半夏泻心汤还有一个功能就是沟通上焦与下焦之间的关系，所以着重在斡旋中焦上，只要中焦开通，服用任何药物都可以取得应有的疗效，我将之命名为调引阴阳。

大家看一下半夏泻心汤，名字叫做泻心，其实是补药为主，其中的人参、干姜、生姜、甘草、大枣，都是补药，补的就是脾胃，而真正的泻药只有黄连，黄芩两位药，最主要的君药半夏也是补药，所以泻心汤其实就是一个补脾胃的方，而正是因为有了一个黄连，一个黄芩，才能发挥其清除中焦湿热的功效，不然就是一个四君子汤了。

湿气弥漫，柴苓汤

在除湿的过程中，一直有一个方剂被大家忽略，那就是柴胡汤，特别是小柴胡汤，这个方剂可以治疗中上二焦的湿邪，只需要看见一个人的舌苔有薄白之苔，就可以考虑使用小柴胡汤。小柴胡汤本身是不除湿的，但是小柴胡汤因为可以抒发肝气，肝主疏泄，就能将体内的相关邪气抒发出来。

但是，如果仅仅使用的是小柴胡汤，那么除湿的功效就会停留在上焦，再加上一个五苓散之后，才能真正起到除上中下三焦湿气的功效。

所以，当我们看见一个人湿气分布在上中下三焦时，就可以考虑使用柴苓汤，这个方剂的效果非常好。

但是，不管是二陈汤，还是半夏泻心汤，还是柴胡苓汤，都是着重在中焦的和，所以这也可以解释为什么是治中焦如衡，非平不安。

治下焦如权，非重不举

其实在除中焦湿邪的时候，很多时候会用到一些除下焦湿邪的方，比如五苓散，但是这些不足以说明非重不沉，下焦的湿邪，很多时候不能用上焦的方法，也不能用中焦的方法，只能用下焦的特殊方法，那就是用一些重性的药物。

但是治疗下焦湿气，很多时候也不用重镇的药物，只会用一些利尿的药物，比如我们熟悉的五苓散，猪苓汤，还有金匮肾气丸之类的方剂，如果是明显的湿热，就会用一些龙胆泻肝汤之类的，或者是八正散之类的方剂。

下焦湿气，第一要方就是五苓散，几乎是没有异议的，但是五苓散的运用有的时候要排出湿热，因为湿热型的下焦湿气有的时候不能用，但是有的时候也可以用。五苓散跟苓桂术甘汤都是苓桂剂，通常可以将人体的水饮之邪化了，但是苓桂剂的作用部位偏上一点，而五苓散的作用部位则偏下焦。

所以在使用五苓散的时候，必定是有下焦膀胱气化不利的病机在的，而在脉象上则是有左右尺部浮脉，小便不利的现象，只要有这些现象在一起，就可以考虑使用五苓散。下焦膀胱气化不利，可以导致小便难，导致小便淋漓不尽，就可以用五苓散。

通常的膀胱结石，肾结石，都会在五苓散的基础上加减，持续服用一段时间的药物，就可以获得很好的疗效。

对于一些小便不利的患者，很多时候久而久之就会导致烦躁，导致失眠，但是只要是两尺脉浮，就可以考虑使用五苓散。另外，因为五苓散的主要作用就是除湿，从下焦开始除湿，所以一些由于湿气导致的疾病，如中暑，如口渴等都可以用。

膀胱是一个最大的器官，因为跟皮肤是一块的，所以膀胱的状态有的时候决定了皮肤的状态，很多人膀胱气化不利，会导致皮肤干燥，此时服用一些五苓散，也可以改善皮肤的状态。

猪苓汤，滋阴利湿

前面说的五苓散是经常用来治疗下焦水湿的方剂，其实还有一个方剂，也是经常用来治疗湿气的，那就是猪苓汤，猪苓汤是非常有名的治疗尿道感染和膀胱结石的方剂，其中的组成基本上跟五苓散类似，但是其中改了几味药，把温阳的桂枝去了，加入了滋阴的阿胶。

茯苓，泽泻，猪苓这三味药都是五苓散与猪苓汤共有的，五苓散则加入白术，加入桂枝，偏向于上焦，偏向于温。而猪苓汤则主要是滑石，还有阿胶，两位药都是偏向于阴性的，所以猪苓汤治疗的尿道感染一般还有发热的症状，这是两者之间的差别所在。

所以五苓散治疗下焦水湿之邪重，一般还可以有大便溏泄的症状，而猪苓汤则治疗的可以包含大便干结的症状，这两者的差别是比较大的。

五苓散用的桂枝有降的作用，猪苓汤用的阿胶也有降的作用，这两者也是共同的，但是不像其他方剂，用一些沉重的药物，比如熟地，生地，下面我们继续分享金匮肾气丸的作用。金匮肾气丸是非常有名的治疗湿邪的方剂，其主要作用机制就是补肾气，促进膀胱与肾的气化作用，最终保证人体的水液代谢正常运转。

金匮肾气丸在《金匮要略》之中的用法有很多，其中可以细分为五，有的是治疗痰饮，有的是治疗消渴，有的是治疗小便不利，不管如何都有一个症状，那就是小便不利，还有少腹拘急。这两个症状组合到一起，其实就表明了膀胱气化不利的病机。

但是与前面两方相比，金匮肾气丸有一个明显的症状就是阳虚，比如无精打采，比如手足冰凉，这个是三个方剂中肾气丸独有的。五苓散不会有手脚冰凉的状态，猪苓汤也不会有，甚至猪苓汤还有烦躁，还有手脚心热的症状，但是肾气丸就不一样了，一方面是肾气不足，导致气化不利，小便不通，另外一方面则是因为阳气虚，导致四肢冰凉，导致了无精打采等等。

其实在治疗下焦湿气病时，还有一种类型的方剂，就是针对湿热型的，比如八正散，比如龙胆泻肝汤，限于篇幅，我们在具体运用的时候再解释，大家也可以参看其他书籍中关于龙胆泻肝汤的运用。

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