经方心裁（102）阳旦汤：夜寐寒冷

阳旦汤夜寐寒冷初诊：1993年5月12日。阮某，42岁，夜寐时身冷寒颤间断发作约十年，近一周上症发作，每次持续一分钟，无外感症状，无颤后发热，口苦臭。舌红稍嫩，苔薄白，脉细。治法：调和营卫，佐以益气清热。方剂：阳旦汤加味。桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草6g  炒黄芩8g  党参12g  生姜3片 大枣5个，3剂。二诊：1997年5月15日。身冷寒颤消失，午后微热，咽痛。舌红，苔薄白，脉细。治法：养阴透热。方剂：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）合鸡苏散（《宣明论方》）加味。生地10g  丹皮10g  青蒿10g  鳖甲10g  知母10g  桔梗5g  玄参12g  射干4g  薄荷（后入）3g  六一散12g  炒栀子10g，5剂。【方剂比较】桂枝汤与阳旦汤的比较：方    剂药    物    组     成桂枝汤桂枝白芍炙甘草生姜大枣阳旦汤桂枝白芍炙甘草生姜大枣黄芩【按语】桂枝汤是治疗风寒表虚证的代表方剂，诸多方剂由此派生而出，以桂枝汤加味的方剂如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等，以桂枝汤去味的方剂如桂枝去芍药汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等，此外，还有小建中汤、黄芪建中汤等等。对于《金匮要略·妇人妊娠病》中桂枝汤的条文，尤在泾注解曰：“桂枝汤外证得之为解肌和荣卫，内证得之为化气调阴阳。”魏念庭注解此文时曰：“主之以桂枝汤，意在升阳於胃则思食。”小建中汤是仲景为数不多的补益方剂之一，它具有温中健脾，调补气血的作用。正是由于桂枝汤本身的补益作用，故倍芍药加饴糖之后，才具备如此功效。由此可见，桂枝汤对外不但可以用于风寒表虚证，对内还能“补虚弱，调气血”（《金匮要略语译》，中医研究院编），“健运脾胃，振奋中焦”，“不仅能缓解妊娠反应症状，又利于胎儿的生长发育”（《中医方剂现代研究》），足见其用途之广。阳旦汤原书方缺，后人认为此方即桂枝汤，《千金》则认为系桂枝汤加黄芩一味，为桂枝汤证出现内热者设。桂枝汤案1为妊娠恶寒恶阻，这些都是妊娠早期常见的两个症状。【原文】25条称，妊娠“其人渴，不能食，无寒热”，其实，早孕时以不能食恶阻者居多，以口渴者次之，以恶寒者又次之。《灵枢·口问》中有“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒慄。补诸阳。”此为阴气盛阳气虚，阴阳调燮失理，而非外感可知，故用“补诸阳”治之，若同时兼见“不能食”的恶阻，则桂枝汤无疑是最佳的选方。由于患者初诊时口苦，故先投阳旦汤，口苦除，旋即改为桂枝汤治疗。案2为妊娠身冷，起因于暑夏卧地而睡。《灵枢·本神》云：“智者之养生也，必须四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”患者有违此诫，致招“清湿地气之中人”（《灵枢·小针解》），出现“全身发冷，溶溶如坐水中”，故以桂枝汤解肌调营卫，用苓桂术甘汤健脾利湿，用甘姜苓术汤温脾胜湿。由于方证相符，其效如响。该案所用三方均系温热之剂，王孟英曰：“胎前产后，非确有虚寒脉证者，皆勿妄投热剂，暑月尤宜慎之。”然只要识证确凿，则有是证便用是方，无须虑忌。阳旦汤案为十年宿疾的夜寐寒冷症，出现《素问·脉解》中的“洒洒振寒”现象，患者无热口苦，舌嫩，知非外感，当属营卫不调，卫气虚而内有郁热。《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合也。”故以桂枝汤益卫气，和营卫，黄芩清郁热，党参益气，一剂诸症消弥。