恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析

主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，而疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据，因此选对疾病主要诊断并正确编码是直接关系医院钱袋子的重要环节。

在疾病分类编码中，肿瘤病例的主要诊断的选择和编码是重点和难点。本文通过对几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择及编码。

肿瘤病例主要诊断选择原则

①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；

②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；

③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。

④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。

⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为主要诊断。

恶性肿瘤病例编码选择

（1）不管是原发肿瘤或继发肿瘤，只要它是本次医疗事件的焦点，应将其作为'主要情况'编码；

（2）当记录的'主要情况'是一种已不存在的原发肿瘤，如在前一次医疗事件期间已经被切除，应把继发肿瘤、现时并发症或第二十一章的适当情况，即Z编码作为'主要情况'编码。

可见，ICD10指导手册对恶性肿瘤编码选择做出了明确的规定：

（3）原发或继发肿瘤在切除或治愈前：

①如对原发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择原发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C00-C76；

②如对继发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择继发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C77-C79；

③如原发肿瘤被切除或治愈后，可选择继发肿瘤、现时并发症或二十一章的Z编码作为主要编码。

案例分析

案例1

患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Ⅱ式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。

因此次住院针对胃癌进行手术治疗并确诊，主要诊断应选择：胃窦恶性肿瘤，编码C16.3，形态学编码为M8140/3。

案例2

患者男性，63岁，因“大便次数增多四月余”来医院就诊，收住入院，肠镜检查病理示：（直肠，距肛5 cm）腺癌。住院期间复查胸部CT示：右上肺结节，考虑肿瘤可能性大，排除禁忌后行右上肺穿刺活检，活检病理示：鳞状细胞癌，予以带药出院。

此次住院诊断出直肠和肺恶性肿瘤，主要诊断应选择复合癌，编码为C97。

案例3

患者女性，54岁，外院腹部MR：胰体尾占位，考虑恶性肿瘤可能性大，伴肝内多发转移，为进一步诊治收住入院，行肝脏切割式穿刺活检术，病理示：肝脏转移性神经内分泌癌，患者情况可，予带药出院。

病历首页主要诊断为胰腺癌，其他诊断依次为：肝转移，高血压病，糜烂性胃炎。

此次住院针对转移性肿瘤确诊，主要诊断应选择肝脏继发性肿瘤，编码C78.7，形态学编码为M8246/6。

案例4

患者女性，49岁，右乳癌术后2月余，3次化疗后，无明显化疗副反应，为求进一步化疗入院，住院期间行里葆多以及环磷酰胺针静脉滴注方案化疗，辅以护肝、护胃、止吐治疗，出院时生命体征平稳。病历首页主要诊断为右乳癌术后。

因此次住院针对肿瘤进行化疗，主要诊断因选择手术后恶性肿瘤的化学治疗，编码Z51.1。　

案例5

患者男性，55岁，于2016年2月25日行腹腔镜下直肠癌根治术，术后1年复查肠镜，提示升结肠息肉，患者无便血、黑便、腹泻，无腹痛腹胀等不适。为求息肉摘出术来我院就诊，拟结肠息肉收住入院，住院期间行肠镜检查，见：升结肠近回盲部可见一约1.0 cm带蒂息肉，予圈套摘除，后予补液、止血治疗。后病理示：升结肠管状绒毛状腺瘤。

因此次住院对结肠息肉进行治疗，主要诊断应选择升结肠良性肿瘤，编码为D12.2。

案例6

患者男性，82岁，胰腺癌术后9月，未行化疗，为复查入院，住院期间完善心彩超、上腹部增强MR、常规血化验指标，予以带药出院，出院诊断依次为胰腺癌术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，糖尿病。

因此次住院对肿瘤术后进行常规复查，主要诊断应选择恶性肿瘤术后的常规检查，编码为Z08.0。