【动画系列·第二弹来啦】塚本教授：透析患者骨折如何破解？
日本是仅次于冰岛的长寿国家，也是DOPPS研究中透析患者死亡率最低的国家。日本透析患者的平均年龄为68.8岁，其中有7500例已经超过90岁。8.4%的患者透析超过20年，目前透析年限的最长记录为50年零4个月。
协和麒麟医学邀请塚本雄介教授就日本透析管理经验、透析患者骨折管理、日本继发性甲旁亢治疗进展、继发性甲旁亢/血管钙化病例实战等主题，以动画的形式进行生动有趣的解读。您也可就有关内容向塚本教授提问喔~
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本期内容
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塚本教授将详细解读透析患者的骨折专题
继发性甲状旁腺功能亢进，是如何影响骨代谢、并导致CKD患者骨折的？
PTH和FGF23异常升高的后果是什么? 让我们一起进入骨骼的内部看一看~
CKD患者中骨折的发生情况如何，是否相对年龄匹配的一般人群更为高发？
如何预防CKD患者骨折?
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专家简介
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点击上期回顾：【动画系列来啦】塚本教授：日本透析管理经验谈-第一话
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如何重新认识CKD患者继发性甲旁亢？
当肾功能开始下降时，早期的反应是由于肾小球数目减少引起的磷酸盐潴留，进而促进骨细胞分泌成纤维细胞生长因子23（FGF23）、并促进甲状旁腺分泌更多的甲状旁腺激素（PTH）。PTH促进尿磷酸盐的排泄，并刺激肾近端小管产生骨化三醇。FGF23作为尿磷酸盐激素,也可以促进尿磷酸盐的排泄，但会抑制骨化三醇的产生、而抗衡PTH的作用。
因此，肾衰患者FGF23升高，α-klotho降低，PTH升高，骨化三醇降低，最后血清磷酸盐升高，血清钙降低，即发生了继发性甲状旁腺功能亢进。
塚本教授
CKD患者的骨代谢发生了怎样的改变？
骨骼由骨基质和骨细胞组成。成骨细胞负责骨基质的合成和矿化。破骨细胞由巨噬细胞分化而来，吸收旧骨。骨细胞互相连接形成网络，散布在骨基质中。
PTH和FGF23都可以活化成骨细胞产生类骨质。活化的成骨细胞分泌RANK配体，激活破骨细胞，进而形成骨吸收陷窝；其后，成骨细胞在陷窝内形成新骨。
在CKD患者中，由于PTH和FGF23持续过高，骨吸收相对骨形成更占据优势，进而导致骨折。
塚本教授
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为何CKD患者骨折显著高发？
根据DOPPS研究，3%的参与者经历过骨折。骨折发生率在不同国家间存在差异，从日本的12次/1000患者年(PY)到比利时的45次/1000患者年(PY)。
在所有国家中，血透患者的骨折发生率均高于普通人群。
在大多数国家，透析患者骨折后，死亡率超过500/1000人年，死亡/再住院率超过1500/1000人年。骨折患者的未调整死亡率和死亡/再住院率都显著高于DOPPS研究的整体人群（分别为3.7倍和4.0倍）。
塚本教授
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可以分享一下关于透析患者严重骨折的病例吗？
下面展示一个严重髋骨骨折的病例。
患者为38岁女性，血液透析史9年。
她拒绝服用包括西那卡塞在内的大部分药物，PTH高达6290 pg/mL，骨特异性碱性磷酸酶为453 IU/L。同时，她还存在橄榄球衣状脊椎（Rugger-Jersey Spine）和主动脉瓣钙化，这些是典型的重症继发性甲状旁腺功能亢进症状，甲状旁腺扫描显示三个腺体明显增大。
最后，她接受了甲状旁腺全切术，但术后7个月，她的PTH仍高达545 pg/mL，骨特异性碱性磷酸酶仍然很高，怀疑存在残余腺体，她需要使用西那卡塞改善骨骼状况。
塚本教授
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如何预防CKD骨折？
对于PTH水平较高的患者，拟钙剂可有效预防骨折的药物，证据来自最大的RCT研究“EVOLVE研究”，在EVOLVE研究中观察到，CKD患者骨折更常发生在非髋关节皮质部（相对髋部骨折更为常见）、以及65岁以上的患者中。对于65岁以上的患者，西那卡塞显著降低了髋部和非髋部皮质部位骨折的发生率。
对于使用维生素D、磷结合剂和高钙透析液的患者，西那卡塞预防骨折的效果也非常显著；对于初始PTH水平较高、透析年限较长或无既往骨折史的患者，其效果也很显著。
首先，当PTH水平高于240pg/ml和/或骨特异性碱性磷酸酶活性高时，考虑使用西那卡塞。
当同时存在血清钙和/或血清磷较高时，建议使用西那卡塞。
其次，如果血钙下降明显，联合服用活性维生素D，以避免低钙血症。
最后，需要每年监测一次骨密度，以观察这些干预措施是否真正起效。
塚本教授
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快来与塚本教授提问互动吧~
同时，关于透析患者的骨折管理经验，您有哪些问题希望向塚本教授提问吗？留言告诉我们吧，我们将精选其中的问题，交由塚本教授解答，并呈现在本系列的下期内容中喔~
评估患者的透析充分性，日本主要方法都有哪些？
对于高效透析与高通透析，在日本是如何定义的？
β2 -微球蛋白清除率达到50ml/min以上的Ⅳ和Ⅴ型也就是所谓的高通透析膜，这种的透析就是High-flux hemodialysis。没有特别与High Efficiency Hemodialysis进行区别。另外，选择和人体的适应性好的膜也是非常重要的。
基于Kt/V＞1.2这个一惯的评估指标和血清β2-微球蛋白＜30mg/L作为目标的透析效率，透析的充分性就是要符合这些条件。
塚本教授