马大正老师治疗经行头痛经验介绍
黑龙江中医药大学硕士研究生 李婷
现代医学认为经行头痛多由周期性激素水平失调、精神因素、醛固酮敏感性增加等原因引起。祖国医学认为经行头痛属于内伤头痛范畴，其发作与月经密切相关。常见的病因可见情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血、痰湿内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养。本病为临床妇科常见病证之一, 我们普遍认为本病的发生与肝的关系。肝经郁滞，气血失调是发病的主要病因病机。因头为诸阳之会，而足厥阴肝经上巅络脑。肝为藏血之脏，经行时阴血下注冲任而为月经，若素体阴血不足，经行时阴血盈于下而亏于上，机体阴血益虚，血虚肝失所养可致肝经郁滞，日久则见肝郁血虚、肝郁血瘀，或肝郁化火、阴虚阳亢等证。因虚因瘀，气火上扰，均可致经行头痛。肝郁是本病的主要病机，肝为风木之脏，性喜条达而恶抑郁，主疏泄而调气机，七情内伤最易伤肝，且“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁”，妇女常因家庭琐事或工作紧张而致情志失常，肝气郁结，气郁化火，冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝火上逆，气火上扰清窍，发为头痛。同时，马老认为风邪也是本病重要的致病因素，肝风内动、外感风邪、血虚生风均是引起经行头痛的关键因素。风邪引起头痛一直是比较容易忽视的地方。因此在治疗本病中祛风止痛之药一直是较为重要部分。
（一）外感风邪
一诊：2012年07月25日。王某，女，40岁。自诉经行头痛剧烈一年。经前两日开始头痛，头顶剧烈抽痛，经前急躁易怒，较剧烈时伴恶心呕吐，寐纳佳，二便调。既往月经规律30日一行，lmp7.2，量色正常。治法：祛风通络止痛。方药：川芎茶调散加全虫6g、蜈蚣2条、僵蚕10g、茺蔚子10g、川牛膝20g、蔓荆子10g、白蒺藜10g，7剂。二诊：2012年8月8日。Lmp7.29头痛消失。方药:中药守上方，7剂。
按语：患者经期头部抽痛，风邪致病，冲气上逆，上扰清窍，阻遏清阳之气，故头抽痛。方用用川芎茶调散加味以祛风通络止痛。方中川芎祛风活血止头痛，长于治少阳、厥阴经头痛；薄荷、荆芥辛散上行，疏风止痛，清利头目；薄荷性凉，可制诸风药之温燥；羌活、白芷疏风止痛，羌活善治太阳经头痛，白芷善治阳明经头痛；细辛祛风止痛，善治少阴经头痛；防风辛散上部风邪，以增疏风止痛之功。方中重用虫类药僵蚕、蜈蚣、全虫搜风剔络止痛；蔓荆子、白蒺藜祛风平肝，清利头目；茺蔚子、川牛膝活血调经，清肝明目。一诊而愈。
（二）肝火型：
初诊：2012年1月19日。王某某，38岁。经行左侧头痛10余年，呈刺痛，较剧烈，持续1-2天，服用止痛药无明显缓解。平素月经周期30天，量中，色黯红，偶有血块，无痛经，经行3天。末次月经：2011年12月25日。纳可，夜寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。生育史：2-0-2-2。
中医诊断:经行头痛（肝火上逆）。
治则：清肝泻火，通络止痛。
方药：决明子20g 珍珠母20g 菊花10g 僵蚕10g 蔓荆子10g 全虫5g 白芍10g 地龙10g 川芎10g，7剂。
二诊：2012年1月26日。末次月经：2012年1月21日。无头痛，经水已净，有痰。
方药：杞菊地黄汤（枸杞子、菊花、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）加白芍12g、珍珠母20g、桔梗6g、瓜蒌皮10g，7剂。
按语：肝为藏血之脏；头为诸阳之会；冲脉为血海之本，附于肝；五脏六腑之气血皆上荣于头，足厥阴肝经上颠络脑。妇女情志失常， 肝气郁结，气郁化火，经行时阴血下聚，冲气偏旺，挟肝火上逆，气火上扰清窍，出现经行头痛。女子以肝为先天，所以马老在治则上重于清肝。方中决明子、珍珠母、菊花清肝明目；白芍敛阴柔肝止痛；川芎人肝经，祛风活血止痛，用于各种头痛，尤善治偏头痛；僵蚕、地龙、全虫通络止痛；蔓荆子疏散风热，清利头目，同时蔓荆子也是头面部的引经药。根据头痛部位不同，在方中适当加用引经药，可起到事半功倍之效。全方共奏清肝泻火，通络止痛之效。故一诊后头痛即除。二诊方用杞菊地黄汤滋肾养肝以治本。
（三）血虚生风
初诊：2012年12月20日。罗某某，44岁。卵巢癌行子宫及附件全切术后一年，近一月出现头部胀痛伴头晕，以枕部为主，严重时可放射到两侧颞部。偶有潮热，寐浅，大便结。舌红，苔薄白，脉细.治则：补气养血，疏风止痛。方药：侯氏黑散（菊花10g、白术10g、细辛3g、茯苓10g、牡蛎15g、桔梗6g、防风10g、党参10g、黄芩10g、当归片6g、桂枝3g、川芎6g）加僵蚕10g、蔓荆子10g、全虫6g，7剂。二诊：2012年12月26日。寐佳，头痛减，便结。方药：中药守上方加决明子20g、7剂。三诊：2013年01月04日。头痛除。方药：侯氏黑散加全虫5g、僵蚕10g，14剂。四诊：2013年01月18日。潮热除。方药：中药守上方，14剂。
按语：祖国医学认为头为诸阳之首，其位最高；脑为元神之府，其用最灵。五脏之精华，六腑之清阳，皆注于头。该患行子宫及附件全切术后正气已虚，风邪外干，上犯巅顶，经络失于舒展，发为头痛头晕。正值天癸已竭之时，肾气由盛转衰，肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，出现潮热症状。肾水亏竭，不能上制心火，心神不宁，故失眠寐浅。马老选用侯氏黑散为主方补气养血祛风。《金匮要略·中风历节病》：“侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。陈修园称此方为“逐风填窍之神剂”。菊花秋生，得金水之精，能制火而平木，木平则风息，火降则热除，故以为君。防风、细辛袪风。人参、白术以补气。当归、川芎以养血。黄芩以清热于上；干姜散寒于中；桔梗轻清上行，牡蛎重镇下潜，酸敛涩收，又能化顽痰。茯苓通心气而行脾湿。桂桂助阳分而达四肢。全方补益与疏解，清热与散寒，上行与下潜共用。加入僵蚕、全虫平肝熄风，通络止痛；蔓荆子疏散风热，清利头目；以弥补侯氏黑散中疏风通络之力不足。标本同治，诸疾向愈。
（四）痰浊内阻
一诊：2012年10月17日。廖某某，女，40岁。自诉经行头痛10余年。既往月经规律28日一行，Lmp2012.10.2，量少咖啡色，经前乳胀，经前便开始头痛，由前额连及后项，牵引作痛，疼痛剧烈时伴呕吐，胃脘不适，寐纳欠佳，便秘。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：理气化痰，通络止痛。方药：温胆汤加味：半夏9g、竹茹10g、枳实10g、陈皮9g、甘草6g、茯苓15g、生姜五片、大枣五枚、乌药10g、菖蒲10g、僵蚕10g、蔓荆子10g、白芷10g，7剂。二诊：2012年10月31日。Lmp2012.10.29，经量少，无头痛。方药：中药守上方加川芎15g，7剂。三诊：2012年11月09日。月经11月6日净，此次经期无头痛。方药：温胆汤加太子参12g、菖蒲6g、远志9g、蔓荆子10g，7剂。
按语：肝失疏泄，肝胃不和，痰浊上扰，蒙蔽清空。致使经前头痛头晕，纳欠及夜寐欠佳等症。马老选用温胆汤为主方，主治胆郁痰扰证，心烦不眠，或呕恶纳欠，头晕头痛。并加入乌药行气止痛；僵蚕祛风化痰通络；蔓荆子疏散风邪、清利头目；石菖蒲化痰行气止痛；白芷祛风除湿，行气止痛，为治疗头痛之要药。一诊以后，头痛症状即消失，可见马老辨证与用药之精准。继而应用理气化痰，行气安神药物以治本。
（五）肝胃不和
一诊：2012年08月07日。夏某某，女，30岁。自诉经行头颞部抽痛，恶心呕吐三个月。既往月经规律，30日一行，经期6天，Lmp7.20量少，色黯有血块，经期头痛剧烈，恶心，呕吐，腹泻严重，时有烦躁，腹部按压有隐痛，平素易疲劳，白带量中色白有异味，寐纳佳，便秘。治法：温阳化湿和胃，泻火疏肝止痛。方药：生半夏10g、茯苓10g、生姜四片、桂枝3g、猪苓10g、白术10g、泽泻10g、黄连3g、吴茱萸1g、炒白芍12g、珍珠母20g、僵蚕10g，7剂。二诊：2012年08月15日。Lmp8.15。头痛呕吐及腹泻症状消失仅觉头重，经量不多，舌淡红，苔薄白，脉细，便秘。方药：风引汤加蔓荆子12g、全虫6g、僵蚕10g、半夏10g,7剂。
按语：肝气犯胃，肝郁化火，横逆犯胃，肝胃气机不畅，气郁化火，胃失和降，则呃逆呕吐；肝失条达，则烦躁易怒；寒邪侵袭肝胃者，阴寒之邪循肝经上行，则头部疼痛剧烈；寒邪犯胃，中阳不足，则腹泻严重。马老这个方子中包含五苓散温阳化气，利水渗湿。小半夏加茯苓汤温胃蠲饮。以及戊己丸清肝泻火，柔肝止痛。珍珠母平肝潜阳；僵蚕行气通络止痛。故一诊后患者头痛呕吐及腹泻症状消失，仅自觉头重。二诊改用风引汤加味善后。
（六）气滞血瘀型
初诊，2012年12月17日。郑某某，女。自诉月经量少，经期头部腰腹及足底疼痛剧烈1年。伴有头颞刺痛。平素急躁易怒，时有潮热，乳胀等症状。平素月经规律，25日一行，lmp12月14日。量少，色黯，有血块，经血几乎均为血块样。带下无殊。妇检示子宫内膜炎。方药：当归芍药散加味，21剂。二诊：2013年01月08日。经期将近，夜间面部潮红明显。B超示内膜7mm，宫内节育环位置正常。治法：活血祛瘀，通络止痛。方药：川芎20g、乌药10g、地龙12g、茺蔚子10g、赤芍10g、牡丹皮10g、钩藤（后入）15g、川牛膝20g、蔓荆子10g、僵蚕10g、全虫6g，7剂。三诊：2013年01月09日。痛经及头痛消失，经量不多，3天净。面部潮热。方药：镇肝熄风汤加牡丹皮9g，7剂。
按语：瘀血内停，经期冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，故经前及经期头部刺痛。瘀血内阻，血行不畅，故经血量少，色黯夹大量血块。肝气郁结，郁而化热致情志异常，急躁易怒。因该患妇检宫体压痛明显，患有子宫内膜炎，故前一诊马老应用当归芍药散加味活血调气，清利湿热。第二诊正值经前，故以活血祛瘀，通络止痛为治疗法则。川芎活血祛瘀，行气开郁，祛风止痛；乌药行气止痛；气行则血行，血行则痛止。茺蔚子活血调经；川牛膝活血祛瘀，引血下行；牡丹皮、赤芍清热凉血，活血祛瘀；僵蚕、蜈蚣、地龙活血通络止痛；蔓荆子疏散风热，清利头目；钩藤清热平肝，熄风止痉。服药后经期未出现头痛及痛经症状。继续以镇肝熄风汤加味治疗面部潮热等一系列围绝经期综合症病症。
（七）气虚型
初诊，2013年01月25日。冯某某，女，35岁。自诉经行左侧颞部抽痛10年，持续3、4日。卧床不起，恶心呕吐，按压痛减。平素月经规律，25—30日一行，Lmp12月29日。带下无殊。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤加沉香5g，7剂。二诊：2013年1月31日。Lmp1月26日。今已少，头痛消失。方药：补中益气汤加沉香5g、蔓荆子10g，14剂。
按语：该患经期颞部抽痛，疲劳乏力，卧床不起，喜按。马老辨证为气虚头痛。气虚则气的推动机能减退，清扬不升、清窍失养而致头痛，选方补中益气汤加味。方中黄芪补中益气，固表升阳；人参、炙甘草、白术益气健脾；当归补血和营；陈皮理气和胃；升麻、柴胡升阳举陷。沉香行气止痛。《药品化义》称沉香“疏通经络，血行气行。”全方使气机升降有序，气机畅顺。则头痛亦除。二诊中药守上方加蔓荆子以善后。