国医大师张志远:小青龙汤方的3个不传之秘
小青龙汤方是一张仲景名方，在治疗咳嗽、哮喘等疾病方面有突出疗效。
但也有的时候明明很对证，用完小青龙后，疗效却不尽如人意，为什么呢？
张志远老先生认为，这是差在药物的用法和用量上。
张志远老先生从医70余年，在小青龙汤方的用量及用法上积累了非常宝贵的经验。
古人为保持自身医术的独特性，或是防止徒弟砸场子，在传授医术时往往留一招，故有“传道不传术、传术不传方、传方不传药、传药不传量”之说。
张志远老先生无私地传授小青龙汤中细辛、五味子等药物的用量及用法，现小师妹分享如下，供临床中医师参考学习。
01
入煎剂五味子需打碎用
《伤寒论》中干姜、细辛、五味子是治咳常用药。
张志远老先生认为五味子酸甜苦辛咸五味俱全，但辛味尤为重要。
他曾长期担任《伤寒论》的讲授工作，也给“西学中”的同志们讲授此课，“西学中”的同志们学习热情很高，经常品尝、研究中药之性味。
有学生曾问及五味子酸甜苦咸都能尝出来，但尝不出辣味是何原因?
张志远老先生认为是五味子没有打碎，故尝不出辣味。
五味子的辣味在仁中，不打碎则无辣味且不起辛散作用。
用小青龙汤治哮喘必须把五味子打碎，有了辛味服20g、30g均可，且服用之后不会出现憋气甚至喘得更厉害的状况。
张志远老先生认为此说张锡纯先生早已有言，并非出于家传。
《医学衷中参西录》曰：“五味子，性温，五味俱备，酸、咸居多。其酸也能敛肺……凡入煎剂宜捣碎，以其仁之味辛与皮之酸味相济，自不至酸敛过甚，服之作胀满也。”
张志远之所以重申此问题原因有三：
一是科班出身的学生很少听老师讲课之时提及此事；
二是现今著名的伤寒家亦少提及；
三是药房配药时医生若不注明打碎，药房司药人员不会主动给打碎。
所以有必要提醒年轻大夫入煎剂时五味子需注明打碎，如果不打碎药效就得不到发挥。
医案一则
张志远曾以五味子40g治咳嗽和哮喘。
1996年，一位70岁退休军官患哮喘兼咳嗽曾于医院就诊，效果不好，转求于他诊治。
症见咯痰不多，张目大口呼吸，已有数日未能卧床睡眠，脉象弦滑，虽感痛苦但精神状态尚可。
乃以小青龙汤损益，突出五味子之量：
半夏10g，麻黄6g，橘红10g，川贝母10g，款冬花15g，细辛10g，射干10g，干姜6g，露蜂房6g，五味子40g(打碎)，水煎分4次服，5h1次，连饮6剂症状锐减。
遂压缩一半药量，改为每日1剂，又服4d而愈。
按语
方以小青龙汤去桂枝、芍药、甘草加橘红、款冬、川贝、露蜂房。
橘红、款冬二药性温，润肺下气、化痰止嗽；
贝母性微寒而味甘苦；
射干性味苦辛，均主咳逆上气；
蜂房除攻毒、杀虫、止痒外，还有止咳平喘之效。
该方之特色是以大量五味子敛肺止咳。
02
小青龙汤中细辛可过钱
古语云：“细辛不过钱，过钱人命悬。”
但张志远老先生在实践过程中发现，用小青龙汤时3g细辛量太小，杯水车薪，救不了“火”。
在复方中，他常用10g，少时也要用6g。为稳妥起见可以陆续加量，从4g开始到10g。
1957年他在山东省中医院治一例老年慢性支气管炎，症见咳嗽兼有哮喘、呼吸困难，虽然痰多但喉内无水鸡声。
方药给予小青龙汤加减：麻黄10g，干姜10g，五味子15g(打碎)，细辛3g，紫菀10g，茯苓15g，半夏10g，杏仁10g，水煎分3次服，连用6d，患者身上有汗病情不减。
遂将茯苓加至30g、五味子20g稍见好转，痰量已少，其他如故。
张志远认为此方用药与病机相契，但疗效欠佳，问题当是出在药量上。
经过思考认为该病病机为水饮阻塞，温肺化饮的方向是正确的，但温通的力度不够，应加大温通的力度。
遂将疗效寄托于细辛，将其用量上升至12g，又饮5剂诸症渐消。
1964年张志远参加全国中医教材修审会议，住在河北江淮旅社。当时有一服务员患老慢支哮喘请赐一方，他欣然应允诊治后处以小青龙汤加减。
时同住一室参加教材修订的山西老同志亦为伤寒专家，年龄较他大，开方之时在旁细心观看，待服务员走后，他对张志远说刚才方中细辛开8g量稍少些，服后效果可能稍差。
张志远随即虚心求教，老同志说此服务员为一老慢支患者，据我之经验，细辛最少得用至15g，方能收较好效果。
张志远听后十分感激，知道老同志与其如此交流有提携之意。
张志远回忆他的老师、祖师爷应用小青龙汤时，也常将细辛开至18～20g，但指出一定要根据病情来用，谨慎为好，但也不能因“细辛不过钱，过钱命必悬”就畏手畏脚，此法在应用上是有条件的。
按语
“细辛不过钱”之说源于宋·陈承。《证类本草》引《本草别说》载：“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多用即气闷塞不通者死。”明确指出“若单用末，不可过半钱匕”是其应用准则。
现代研究表明，细辛挥发油有毒性，但也是其有效成分，入煎剂煎煮后挥发油大量挥发，毒性减低。
张志远从实践角度证明，入汤剂时细辛的用量不可困于“不过钱”之说。
03
用生麻黄、炙麻黄之分别
《伤寒论》小青龙汤所用麻黄只注明“去节”，未明言用生麻黄亦或是炙麻黄。
张志远老先生认为凡是不恶寒且无汗用生麻黄，若病人有汗则用炙麻黄。
若患者哮喘时间较长且屡治不愈可用生麻黄。
张志远老先生谈及年轻时随父出诊，患者为一年轻人，因患感冒引起支气管哮喘，曾请多位医生诊治均未治愈，请张父及另一孙老先生会诊。
孙先生系清末秀才，为伤寒专家，但时年已75岁。
两人各开一方，互相审看后相互谦让，因孙先生年长，方子亦有特色，其父提出用孙先生之方治疗。
孙先生之方有三大特色，一是用细辛15g，二是用30g五味子(打碎)，三是用生麻黄。
张志远老先生父亲称赞孙老先生开的方子用量老到，实属佳方。
但也提出建议，因患者无表证是否可以不用生麻黄，改用炙麻黄治喘。
孙老生云：
此方开生麻黄之经验来自师传，也是其拿手好戏和得意之处，不可更改。
他解释此患者哮喘时间较长，已请多位大夫诊治，屡治不愈，因此用炙麻黄虽能定喘但力量不够，此亦为患者每次服药均见效但疾病不除根之原因，哮喘仍旧发作，故该方不用炙麻黄而用生麻黄。
之所以用生麻黄，不是用其解表而是用其定喘，故不必顾虑麻黄发大汗且有亡阳之虞，因方中有30g五味子制约此药。
患者服1剂药喘即止，3剂药症消人安。
张志远老先生认为此方用五味子虽然打碎，但30g的量依然能制约麻黄，所以孙先生不用炙麻黄而用生麻黄其妙在此。