名方虽多，不可滥用——罗天益医案赏析
作为东垣老人的学术继承人罗天益并没有像师父那样，搞出《脾胃论》一样的留世经典，罗天益的代表作《卫生宝鉴》以简述道理、收集名方为主，看《卫生宝鉴》的目录，前三个章节叫“药误永鉴”告诫大家一些常见误诊误治的惨痛教训，后面16个章节都是“名方类集”按照不同病种分门别类收集的有效名方。
之所以会这样，还是因为现实需要，第四卷名方类集开篇就讲了一个事情：
予受学于东垣先生，先生授以《内经》要奥，仍授以制方之法。中书左丞董公彦明，中统辛酉夏领军攻济南，时暑隆盛，军人饮冷，多成痢疾。又兼时气流行，左丞遣人来求医于予，遂以数药付之。至秋城陷矣，公回，谓予曰：向所付药，服之多效，其方君自制耶？古方耶？予曰：有自制方，有古方。公曰：君用药如此，可谓得医之三昧矣。以自制方及古方，用之经验者，类而集之以济人，不亦善乎？予遂允之。凡古今名方，亲获效者，类以成书，详列于后。
罗天益先介绍了自己的本领是跟李东垣学的，讲了师父李东垣不仅给他讲医理（内经），还教他灵活变通如何拟方用药。他之所以收集有效的名方是因为他的同乡，在朝中当官的董彦明（同为真定藁城人）率军攻打济南府，当时是大暑天，大家喝冷水，甚至冰水，都得了痢疾，拉肚子。加上又有一些当地的传染病，导致军队战斗力大减，于是求助罗天益，罗天益给了一些方药，到了秋天，董彦明破城归来。
跟现在人一样，董彦明设宴答谢，席间闲聊，就讲到罗天益上次献的方药，真是不错，大部分都有效，问他是自己琢磨的，还是古方？罗天益说有古方，有自己拟的杂方啊，董彦明建议罗天益分类收集收集这样的处方啊，也是一个很好很重要的事情的，所以罗天益开始收集古今名方，注意原书中讲“亲获效者”，一定是自己用了效果不错的。
收集了众多名方的罗天益却常常劝人不吃药：
中书左丞相史公，年六旬有七，至元丁卯九月间，因内伤自利数行，觉肢体沉重，不思饮食，嗜卧懒言语，舌不知味，腹中疼痛，头亦痛而恶心。医以通圣散大作剂料服之，覆以厚衣，遂大汗出。前证不除而反增剧，易数医，四月余不愈。予被召至燕，命予治之。予诊视得六脉沉细而微弦，不欲食，食即呕吐。中气不调，滞于升降。口舌干躁，头目昏眩，肢体倦怠，足冷，卧不欲起。丞相素不饮酒，肢体本瘦，又因内伤自利，又复获汗。是重竭津液，脾胃愈虚，不能滋荣周身百脉，故使然也。非甘辛大温之剂，则不能温养其气。经云：脾欲缓，急食甘以缓之。又脾不足者，以甘补之。黄 、人参之甘，补脾缓中，故以为君。形不足者温之以气，当归辛温，和血润燥。木香辛温，升降滞气。生姜、益智、草豆蔻仁辛甘大热，以荡中寒，理其正气。白术、炙甘草、橘皮，甘苦温乃浓肠胃。麦蘖面宽肠胃而和中，神曲辛热，导滞消食而为佐使也。上件㕮咀一两．水煎服之．呕吐止．饮食进．越三日．前证悉去．左右侍者曰．前证虽去．九日不大便．如何．予曰．丞相年高气弱．既利且汗．脾胃不足．阳气亏损．津液不润也．岂敢以寒凉有毒之剂下之．仲景曰．大发汗后．小便数．大便坚．不可用承气汤．如此虽内结．宜以蜜煎导之．须臾去燥屎二十余块．遂觉腹中空快．上下气调．又以前药服之．喜饮食．但有所伤．则以橘皮枳术丸消导之．至月余．其病乃得平复．丞相曰．病既去矣．当服何药以防其复来？予曰．不然．但慎言语，节饮食，不可服药。夫用药如用刑，民有罪则刑之，身有疾则药之。无罪妄刑，是谓疟民；无病妄药，反伤正气。军志有曰：允当则归，服而舍之可也。丞相悦而然之。
这则医案很长，记录了整个事情过程：67岁的左丞相病了，因内伤病拉了几次肚子，拉的次数太多，导致身体沉重没有力气，也不想吃饭，躺在也不想说话，嘴里也没有味道。后来开始肚子疼，头痛呕心。找了个医生给他用通圣散拉一拉，同时盖厚被子，发发汗，这是解表通里，表里双解的方法，治疗表里俱实证。经这么一折腾，病没好，症状还加重了。
这里就不得不谈，罗天益跟着李东垣学习的巨大优势了，李东垣写《脾胃论》之前的作品叫《内外伤辨惑论》全书都是告诉大家，内伤病和外感病不一样，内伤病千万不能按照外感病的方法来治。左丞相拉肚子，身体沉重，没有力气，前面的医生就是当成外感病来给他治疗了，又是发汗又是泻下，效果自然不行。罗天益对于这类内伤疾病应该是有把握的，承袭李东垣的经验即可。
拟了一个与《脾胃论》非常像的处方叫参术调中汤：人参、黄芪、当归、厚朴、益智仁、草豆蔻、木香、白术、甘草、神曲、麦蘖面、橘皮。
内伤病以补以疏导为主
吃了这个处方各方面都慢慢好转，想吃饭也有劲了，就是9天不解大便，罗天益又讲了一个重要的治疗方向，本来就是老年人，又经过泻下和发热，津液不足，胃肠动力也不足，不可以用泻下药，而是要用蜜，润下治疗。
最后左丞相前前后后经过一个多月的调治才恢复，丞相又问罗天益，病是好了，但是吃什么药来防止复发呢？
罗天益讲不可，只要慎重言语，控制饮食就可以了，千万不可服药。后面那句非常经典，现在仍然实用：用药如用刑，有罪的人才用刑，有病的身体才用药，没病没罪就用刑，反伤正气。
这则案例给人的启示很多，
①内伤病和外感病是不同的治疗方法，按照外感的方式治疗内伤病，自然要出问题。内伤还是外感的鉴别在当下仍然是比较难的，有的时候擅长治疗外感病的不一定擅长治疗内伤病，相同我擅长治疗内伤疾病，也不是很擅长治疗外感疾病。
②治疗的大方向非常重要，当补则补，当泻则泻。还有寒热的鉴别，我十年前吃了苦寒药的苦，导致我现在都慎用苦寒药。但是把握不好度，又容易走入温补的极端。
③无事服药这种现象在当下也非常常见，门诊经常有人因为一些微不足道的症状，强行要求药物干预，比如天气转冷时候的尿频，比如久坐之后的阴囊会阴潮湿，比如体格基本正常的减肥，比如体质向来虚寒的怕冷。本不用用药，强行要求药物干预，经常变生他证，年轻人往往尚能忍受，中老年人为此一命呜呼的大有人在。切记用药如用刑。
我创作《舌诊十讲》的过程中也感觉一个重要的不足和缺憾就是，没法区分内伤还是外感病，很多时候舌像只是一个表象，你很难直接通过这个表象看清内在原因。
但是很多时候可以用来观察身体的变化，小书《舌诊十讲》经过两年的积累和修订，增补了4个章节，力求把原理说清，把道理讲透。下个月又要跟大家见面喽，大家要支持哦。