肩关节前脱位，有没有比 Hippocrates 法更优雅的方法呢？

先讲一个小故事

某年某月某日，一次再平常不过的值班。急诊电话响起：肩关节脱位，骨科值班速来。飞奔而至，只见急诊室内一个壮实的青年男性左手托着右臂，头倾向右侧，一副痛苦的表情。

外伤史，右肩关节疼痛，活动受限，查体见右侧方肩畸形，肩胛盂处空虚感，上肢弹性固定，Dugas 征阳性，典型的肩关节脱位。X 线也明确诊断肩关节前脱位。脑子里飞速的飘来了 Hippocrates 法复位的经典场景。这时候站在后面的师兄推了推我，悄悄的说：你来你来你来，我一周没洗脚了，我去复位麻药都能省了。想了想我才三天没洗脚，也只好勉为其难了。

局部利多卡因麻醉，垫好棉垫，足蹬手拉，脑海里涌现出了复位成功，患者感激涕零，我微微一笑的场景。然而，十几分钟过去了，满头大汗的我仍然没有感觉到那亲切的弹跳，畸形依旧，活动不能。壮汉师兄在后面嘲笑：饿了几天了？这点力气都没有。刚刚还在幻想着复位成功，升任科主任，迎娶白富美，踏上人生颠覆的我只好灰溜溜的退了下来。

只见师兄脱鞋上前，冷哼一声：小朋友，好好学。然而，然而，然而，十几分钟还是过去了。我满脸坏笑的帮师兄擦了擦汗。虽然最终在肌松剂的帮助下，我们还是帮患者复了位，但是我还是会常常疑惑，是否有新的、更好的方法可以避免这种尴尬呢？

肩关节脱位概述

肩关节脱位是最常见的关节脱位之一，在所有大关节脱位当中占到 50% 以上。而前脱位占到了肩关节脱位的 95%～97%。由下图（图 1）的肩关节解剖我们可以看出，肩关节是一个先天性不稳定关节，所以发生脱位的概率极高。

图 1a  肩关节解剖图（摘自奈特-人体解剖学图谱）

图 1b 肩关节解剖图（摘自奈特-人体解剖学图谱）

肩关节脱位的诊断通常也比较简单，典型的上肢外展外旋或后伸着地外伤史；肩关节疼痛，肿胀伴活动障碍，病人以健肢托住患侧前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势等比较典型的临床表现。方肩畸形（图 2），肩胛盂处有空虚感，上肢弹性固定，Dugas 征阳性等典型的查体一般不难诊断，X 线可以帮助我们明确诊断。

图 2 方肩畸形（图片来自 UpToDate 临床顾问 Shoulder dislocation and reduction, 作者：Scott C Sherman, MD and Jeffrey Schaider, MD）

Hippocrates 法

教科书中经典的 Hippocrates 法（图 3）复位已经存在了不知道多少年，即使在八版外科学教材当中，他也被当做肩关节前脱位的标准治疗。但是在临床实践当中，Hippocrates 法却也存在种种问题。传统的方法需要持续的牵引，存在较大的臂丛牵拉损伤的风险，而且像我们的故事当中一样，遇到肌肉比较发达的病人，可能就需要另一个大力士才能复位。同时，在现代社会，脚蹬患者腋窝既不雅观，也会带来种种尴尬。

图 3 Hippocrates 法复位肩关节（图片来自 Medscape，Shoulder dislocation reductionn technique：slideshow）

肩胛骨复位法与外旋法

在经历了多次失败及尴尬之后，我科蔡宏歆医师的讲课让我豁然开朗，下面笔者挑选了两种省力且有效的新方法与各位分享。

1. 肩胛骨复位法（图 4）

该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。患者直坐，鼓励患者尽可能放松，助手给予患肢轻柔的纵向牵引，同时术者使用除拇指外的其余手指稳定肩胛骨上缘，并用拇指将肩胛下角向内推。文献报道的成功率在 79% 至 96% 之间。

图 4 肩胛骨复位法（图片来自 UpToDate 临床顾问 Shoulder dislocation and reduction, 作者：Scott C Sherman, MD and Jeffrey Schaider, MD）