课程笔记 | 力线异常：中老年膝关节痛的“万恶之源”
课程笔记
作者：【米琨】 广西国际壮医医院
——— 力线异常：中老年膝关节痛的“万恶之源”
导读
中老年膝关节疼痛在骨科门诊中最为常见，大多数的骨科医生只是关心膝关节的磨损抑或是骨质增生而已，不太重视下肢的力线，其实，下肢力线的异常经常是膝关节疼痛发病初始以及反复发作难愈的原因。
什么是下肢力线呢？简单地说就是下肢的髋关节中心（股骨头）与踝关节中心的连线，下肢力线对下肢及其整个人体的功能发挥有着极其重要的作用。
正面（冠状面）可以测量下肢力线，侧面（矢状面）也应该测量，不管正面侧面，正常的下肢力线髋关节中心与踝关节中心的连线必定通过膝关节中心，但是下肢力线必须在站立位也就是承受人体重力的情况下来测量，这个大家应该很容易理解，既然是力轴，是要承受负荷（重量）的，所以膝关节疼痛一般都是在站立特别是走路承受负荷的时候才最明显，平躺疼痛很轻甚至不痛。
既然正常的下肢力线髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心，所以，只要测量髋关节中心与踝关节中心的连线不通过膝关节中心就代表着力线的异常，有正面的异常以及侧面的异常。
正面下肢力线异常最常见的是膝内翻，正常的情况下，我们双足并拢自然站立，双踝及双膝是紧贴的，膝内翻表现为两下肢自然站立的时候，两足内踝能相碰而两膝不能靠拢，所以这种情况也叫O型腿。中老年膝内翻的病因有多种，包含发育异常、骨折外伤后遗症、某些骨代谢疾病等，但大部分原因是长期的膝关节内外侧生长受力不平衡所致，内外侧平台的解剖结构不一样，内侧承受的应力较多，加之外侧有腓骨支撑，所以很多病人年轻的时候双下肢是笔直的，到了中老年逐渐出现膝内翻畸形，膝内翻一般都是以膝关节内侧疼痛为主。
正面下肢力线异常另外一种表现是膝外翻，临床上不太常见，也称为X型腿，指站立的时候，两侧膝关节能够碰在一起，而两足内踝无法靠拢，叉开呈X形状。膝外翻很多情况下与外伤等有关，一般以膝关节外侧疼痛为主。
侧面下肢力线异常大家往往就想到膝关节屈曲，简单的评估方法是平躺在床上的时候，用力压膝关节也不能够紧贴床面。膝关节屈曲不能伸直一般都是外伤及疾病的后遗症，严重的膝内翻也常常合并膝关节屈曲，膝关节屈曲除了膝关节疼痛外，更重要的是影响行走，所以大家都很重视。
侧面下肢力线异常容易忽视的是膝关节过伸畸形，女性更多见，平躺在床上的时候，叫旁人用力压膝关节紧贴床面，能够将踝关节抬离床面；或者双足踝部用东西垫高，膝关节悬空，就会发现膝关节向后方突，下肢不笔直。严重的膝外翻常常合并膝关节过伸，膝关节过伸者除了膝关节前方疼痛外，后方也常常有牵拉酸痛感等不适。
怎么能够知道自己是否存在下肢的力线异常呢？上面介绍的方法只能进行粗略评估，准确的方法需要到医院拍2张标准的站立位下肢全长正位及侧位X光照片。
下肢力线的异常打破了膝关节正常的负荷分布，会导致了膝关节相应间室所受的应力骤然增加！
应力骤然增加的后果是软骨的磨损，这是膝关节疼痛的开始，对很多病人来说，更是膝关节灾难的开始，因为如果不加以重视，磨损又会导致应力更加不均匀的分布，由此形成局部范围的恶性循环，迅速出现膝关节退变。
所谓的膝关节退变就是指膝关节在软骨磨损的基础上，继发滑膜、半月板、韧带的改变，最后是关节边缘骨赘的增生、关节变形，力线改变进一步加重，并由此导致整个膝关节进入恶性循环状态，疼痛持续加重，膝关节骨性关节炎由此形成。而且一侧膝关节患病，另一侧膝关节的负荷又骤增，很快就成了难兄难弟，所以说力线异常是中老年膝关节痛的“万恶之源”。
力线异常引起的软骨损伤最初仅仅见于膝关节单间室，髌股关节最为常见，内侧股胫关节次之，外侧股胫关节较少，但只要拖延日久，最后必定是全膝关节软骨的磨损，所以治疗越早效果越好。
力线异常引起的半月板损伤也是有章可循的，例如内侧半月板后角的水平裂及无ACL损伤的复合裂、内侧半月板后根损伤
等一般都是膝内翻引起，对于这种半月板损伤，如果我们不进行截骨恢复正常力线，仅仅进行半月板损伤的处理，部分切除也好，缝合修复也罢，都不会取得很好的临床效果。
除此之外，膝关节的骨坏死、剥脱性软骨炎等也经常与下肢力线的改变有关，所以我们遇到膝关节疼痛的病人，要反复检查、认真分析，临床、局部X光照片，下肢全长片、MRI等多方面综合考虑，以准确找出膝关节疼痛的症结所在。
下肢的力线改变越严重，畸形就越重，偏离膝关节中心越远，病情发展就越快。当力线尚在膝关节的骨骼范围之内，行走还是可以的，一旦力线离开骨骼，膝关节没有支点，行走极其的困难，行走呈摇摆状，不攀附助行器等很难行走！
况且，下肢力线的改变不仅仅造成膝关节骨性关节炎，还会影响到踝关节、髋关节、腰背部、颈部等继发性的改变，出现这些部位的疼痛不适，从这方面来说力线异常更是“万恶之源”！
既然力线异常是“万恶之源”，预防力线异常的出现应该是骨科医生的责任所在，而早期发现、及早期矫正是这类病人治疗的关键，对医生而言，不重视、不检查是必定漏诊的；对病人来说，寄希望于吃点药打一针是不现实的。
想要避免力线异常的出现，健康教育是重中之重，我们要指导中老年人健康饮食、控制体重、选择合理的锻炼方式，如果有膝关节疼痛等不适应，一定要到医院检查同时避免负重、登高、远行、蹲起、跳跃等活动。
对于轻微的下肢力线异常，通过针对性的肌肉锻炼以及应用矫形鞋垫很多情况下是能够矫正的，只是这些简单实用的方法常常都被人们所忽视。
佩戴矫形支具其实也是治疗下肢力线异常导致早期膝关节骨性关节炎的一个很好的方法，通过支具来改变力线，简单有效，但是很多医生并不重视，大多数病人也认为小题大做，或者是感觉不好意思，很少人愿意使用。
病情一再拖延，膝关节畸形较明显，软骨磨损及骨赘增生相继出现，简易的方法已经不会取得效果，这个时候膝关节截骨矫形手术是必须要采取的方法，手术并不复杂，只要适应症选择得当，疗效很好。
如果再度失去截骨这个宝贵的机会，等待病人的只有代价（手术的创伤、手术的费用等等）更加巨大的人工膝关节置换手术，这只能是最后的选择！
看完这些，其实就一句话：疾病早治早好！既然力线异常经常是中老年膝关节疼痛的“万恶之源”，治疗就必须紧紧抓住源头：想尽千方百计，恢复正常的下肢力线！
专家介绍
米琨
主任医师、广西国际壮医医院
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