【综述】垂体腺瘤的放射治疗
引言
垂体腺瘤包括大量的多样性,主要是良性的垂体腺肿瘤。无功能垂体腺瘤(NFPA)和包括产生泌乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)或促黄体生成素(LH)的分泌激素的腺瘤的区别在于,后者每个有不同的临床表型和症状。除了内分泌和代谢紊乱外,扩大的肿瘤的肿块占位效应常引起症状,包括头痛、视觉障碍和垂体功能低下。
垂体腺瘤的治疗包括外科、药物和放射治疗。因此,采取多学科方法来确定每个患者的最佳治疗计划是至关重要的,治疗的目的是控制肿瘤生长(局部控制)和超量激素水平的稳定或正常化(内分泌控制)。除了选择治疗方法外,治疗的成功还取决于肿瘤的大小、侵袭性、位置和激素分泌。
除泌乳素瘤外,手术通常是垂体腺瘤的一线治疗选择,特别是对于肿瘤的肿块占位效应和由此产生的临床症状。然而,不完全切除有明显的腺瘤复发风险,重复切除增加了围手术期并发症的风险。放疗是不完全切除腺瘤后的关键辅助或挽救性治疗选择,也是不适合或拒绝手术(unfit for or declining surgery)的垂体腺瘤患者的确定性治疗选择。
垂体腺瘤放射治疗的发展
垂体腺瘤的放射治疗,自一个多世纪前第一次治疗以来,已经有了巨大的发展。早期治疗以临床颅骨标志或二维X线影像为依据,多采用对穿射线(lateral opposing beams)。因此,早期垂体放射治疗不仅包括鞍区,还包括相邻的视交叉和视神经,以及下丘脑和双侧海马。这些显著的剂量沉积往往导致如后面所述的临床功能障碍。因此,随着基于CT的三维治疗计划的引入,以及精确和可重复的治疗应用技术的发展,包括立体定向设置和个别射线准直聚焦成治疗射线束(individual beam collimation to focus the treatment beam),垂体放射治疗得到了有力的发展。因此,现代放射治疗允许适形覆盖垂体床,残余肿瘤组织,同时保留周围的健康组织。此外,与定位CT相比,整合治疗前MR成像增强了软组织对比,提高了对肿瘤组织和危及器官的精确勾画。
除了技术上的改进,对总治疗剂量和治疗分割的生物学考虑,已经帮助发展了治疗概念,以在放疗分割之间让正常组织损伤得以再生(allow regeneration of normal tissue damage),同时在肿瘤组织中积累辐射诱导损伤。因此,放射外科和分割放射治疗对于肿瘤和周围危及器官的生物学效应通常是不同的。
下面的章节将更详细的说明分割放疗的适应证、治疗计划、应用以及结果和毒性。
治疗适应证
垂体腺瘤的所有治疗都是为了控制肿瘤生长(局部控制),防止颅内肿块占位效应和压迫邻近解剖结构,以及使有激素活性腺瘤的患者内分泌活动正常化(内分泌控制)。
垂体腺瘤的治疗选择包括手术、药物治疗和放射治疗,解剖、内分泌和临床因素决定着治疗的选择。因此,多学科方法在决定最佳的垂体腺瘤治疗方法时是至关重要的,治疗决定通常应由多学科肿瘤委员会决定。一般来说,可手术的无功能和分泌激素的腺瘤的最初治疗是手术切除,但泌乳素瘤通常最初使用多巴胺激动剂治疗。药物治疗可作为初始主要治疗,或在许多情况下与手术或放射治疗相结合。
术后不同组织学亚型间的激素稳定率差异显著。就库欣病患者而言,报道高达90%的微腺瘤患者和大约65%的大腺瘤患者,皮质醇增多症术后最初得到缓解。对于肢端肥大症,术后生化缓解率范围接近70%。遗憾的是,在不完全切除的情况下,腺瘤复发的风险很高,特别是如果有最初的鞍上延伸。据报道,对于NFPA,在10年后的肿瘤的复发率在50%左右,而对于切除术后有鞍上残余腺瘤的,复发率增加到75%左右。因此需要进一步的辅助治疗或挽救性治疗,取决于每个具体的患者,二线局部治疗方案包括再次切除和放疗。考虑到再次切除的围手术期并发症发生率较高,二次切除不完全的风险较大,首次切除肿瘤后应考虑将放疗作为主要治疗方式。此外,不能手术或拒绝手术的患者可以接受初始放射治疗为主要的治疗。
对于未完全切除的垂体腺瘤,早期辅助放疗的作用一直备受争议。考虑到许多腺瘤的生长速度相对较慢,即使在不完全切除的情况下,仍可建议许多患者进行密切随访,以避免放射相关毒性,并为延迟放疗提供良好的控制率。另一方面,不完全切除后肿瘤复发的可能性非常高,最终往往需要挽救性治疗,现代放射治疗技术允许对绝大多数受影响的患者进行直接治疗,控制率出色,毒性最小。
治疗计划和应用
如前所述,在过去几十年的演变过程中,垂体放射治疗有不同的方法。
适形分割放疗
适形分割放射治疗(CRT)是一种非常简单的标准技术,能够基于正交X射线或CT成像进行治疗,缺乏更现代的立体定向或调强治疗技术的精确性。为了确保在多个治疗分割的过程中射线束应用的可重复性,例如,通过一个直接模塑患者面部的热塑性头部面罩将患者的头部加以固定。适形放疗(CRT)是垂体放射治疗的标准技术。该技术包涵能量约为6MV(兆伏)的高能射线束。为确保对肿瘤的准确治疗,患者的头部被一个热塑性面罩无创固定。据报道,这些面罩的精度范围在3到5毫米。使用紧密贴合的立体定向系统,包括更刚性的固定和治疗前成像,精度可提高到2-3mm。如果有三维CT定位成像,治疗靶体可以被精确勾画,包括任何可见的肿瘤残余和主要在海绵窦内的假设的残余肿瘤组织区域。增加了5-10mm的安全边缘扩展(margin),以包括治疗期间患者设置和活动的任何偏差。危及器官和周围正常组织,包括视交叉和视神经、下丘脑和脑干也被勾画来计算这些组织的受照剂量。然后,治疗计划使用横向射线束来保护鞍前的视觉结构,并可能包括来自其他方向的进一步的射线束以保护颞叶或海马体。基于CT的计划可以实现三维剂量计算。据腺瘤的内分泌活性,总治疗剂量根从45 Gy到54 Gy不等,通常分割为单次剂量1.8-2 Gy。图1显示以2、3和5个野技术的适形性治疗计划。
图1分别以2 (A)、3 (B)和5 (C)个野进行的垂体适形放疗(CRT)的比较。
立体定向分割放疗
立体定向分割放疗(SFRT)是从早期适形治疗技术发展而来的,最初是利用固定患者头部周围的颅外坐标系统来精确定位脑部病变。在神经外科医生应用的固定技术的基础上,将有创头架引入垂体腺瘤放疗;然而,有创固定需要较短的治疗时间,因此不同于放射外科 (见后续文本),常规分割方案不符合这种固定方法。如图2所示,现在的固定是通过紧贴的热塑性头部面罩或非侵袭性可复位头架来确保的。病人头部的固定允许精确的治疗计划和应用放射束。
结合使用在治疗床上的现代X射线或CT进行位置确认成像,可以实现更精确的靶区定位,结合成像,无创立体定位头架确保了约1mm的安装精度。随着无创立体定向头架和面罩的实施应用,可以将立体定向放射治疗分成多个治疗阶段(numerous treatment sessions)。因此,就像适形放疗一样,SFRT将立体定向治疗的准确性与常规放疗分割相结合。与立体定向单次分割放射外科相比,总治疗剂量分为25 - 30次(1.8-2Gy)分割,连续几周每天照射。值得注意的是,1.8Gy的单次剂量低于正常的脑部神经组织的耐受率,因此结构损伤的风险是非常低的。临床数据将45至50Gy的分割治疗对健康大脑结构损伤的可能性划分为低于1%。
由于SFRT的可重复性精度,靶区体积要求靶体积周围的安全边缘扩展最小化,从而使邻近健康组织得到较大的保留,如图3所示。类似于单次或短程(大分割)放疗,SFRT必须针对具体的质量控制算法和涵盖治疗计划和应用的认证进行(SFRT must be carried out to specific quality control algorithms and certifications covering both treatment planning and application);因此,它需要专用的治疗机,例如,配备微多叶准直器的直线加速器和机载成像。SFRT现在已经被认为是垂体腺分割放疗的标准。靶体积应根据定位CT和对比增强磁共振成像来勾画。治疗分割是根据从早期适形放疗概念中获得的经验,利用45至54Gy的剂量,以1.8至2Gy的单次分割进行。
图2个体化定制的热塑头部固定面罩(A),固定在治疗床上,可以根据正交X射线或锥形束CT成像(B)对每个治疗分割进行精确复位。
调强放疗
调强放疗(IMRT)不仅可以形成,而且还可以通过在治疗应用过程中移动铅制多叶准直器来调节射线束的强度。通过IMRT,高度适形剂量覆盖的不对称或凹形靶体积是可能的。虽然这种治疗需要较长的治疗时间,但现代旋转治疗机架允许所谓的体积调强拉弧治疗,可以显著缩短调强治疗(图3)。
图3垂体腺瘤立体定向分割放疗(a)或容积调强拉弧治疗(B)治疗方案的代表性剂量分布。
基于光子和质子的治疗
放射治疗通常使用基于直线加速器(LINAC)的光子辐射。作为一种替代方法,质子束疗法使用具有质量的亚原子粒子来进行放射治疗。两种放射疗法对肿瘤组织的生物学效应可能具有可比性;然而,光子辐射和质子辐射在物理特性上有很大的不同。进入组织后,光子沿整个射线束轨迹储存能量,沿轨迹长度只减少很少。
相反,随着质子在治疗组织中减速,质子束的能量沉积而逐渐增加,并在依赖于质子能量的特定路径长度后达到最大沉积(“布拉格峰[Bragg peak]”)。光子和质子辐射的代表性剂量沉积曲线如图4所示。在布拉格峰(Bragg peak)后,质子辐射沿射线束只沉积极小的剩余能量质子能量可。以通过回旋加速器进行技术上的改变,从而使布拉格峰精确地沉积在靶组织中。技术手段可使布拉格峰扩散覆盖整个治疗体积,同时保留大量健康的邻近组织,特别是远离治疗体积的远处。而质子辐射的物理优势可能有助于保留如视交叉等关键的解剖结构,尚未证明质子辐射进行垂体放射治疗的临床优势。
图4光子与质子的深度-剂量分布曲线。SOPB,拉长的布拉格峰。
随访
大多数垂体腺瘤的复发发生在最初治疗后的5年内。然而,由于这些常见良性肿瘤的缓慢增殖,长潜伏期可达20年,并观察到有相应的晚期复发。垂体放射治疗具有延迟与治疗相关毒性的小风险,可能发生在照射后数年,使得进行终身监测和定期随访检查是必要的。通常建议在放疗后的头3 - 6个月内进行包括MRI扫描在内的首次体检,并应在头5年每年重复进行一次。后续随访应根据患者的临床表现单独安排。随着时间的推移,可能会出现与肿瘤或治疗相关的内分泌或视觉障碍,因此应根据患者症状和既往表现安排定期的内分泌和眼科随访检查。
治疗结果
放射治疗垂体腺瘤的疗效通常通过评估无分泌性肿瘤的局部控制率和激素活性腺瘤的附加生化控制率来评估。一般来说,不论放射治疗分割如何,通过评估肿瘤体积的稳定或缩小,能达到极好的长期局部控制。独立于腺瘤亚型,局部控制率范围为92% - 98%。在5年。治疗剂量高达50Gy的所应用的总剂量与长期局部控制的可能性之间似乎存在相关性,据报道,超过45Gy的剂量可达到90%以上的长期局部控制率。对于分泌超量激素的生化控制,分割放疗提供适度的结果,这可能取决于所应用的剂量和垂体腺瘤的类型。在这方面,研究报告5年库欣病的生化稳定率为54% - 64%,肢端肥大症的生化稳定率为44% - 52%。相反,对于分泌泌乳素的腺瘤,完全的生化正常化是不常见的。由于放疗数据相对稀缺,而且对于垂体腺瘤的不同亚型没有公认的生化控制标准,现有的数据非常不一致。关于个别类型的无功能性和分泌性垂体腺瘤的控制数据,下面的章节提供了一个简短的概述。
局部控制和生化稳定
无功能腺瘤
大约四分之一的垂体腺瘤是无分泌的。在一些分析中,分割放疗已被证明可以实现非常高的长期局部控制率。Brada和他的同事或在术后或是使用确定性(definite)的放射治疗治疗了252例患者,报告治疗10年后的局部控制率为97%,20年后的局部控制率为92%。其他发表的文章显示局部控制率略低,5年后的局部控制率为95%,10年后的局部控制率为90%。Kopp和他的同事显示,所有NFPA患者在接受SFRT治疗后肿瘤缩小。在一些分析中描述,在5年,平均相对体积减少51%。局部控制与视觉功能改善有关。在Minniti及其同事的一项研究中,34例大型NFPA伴视觉受损的患者接受了术后分割放疗,34例患者中有11例在辅助治疗后视觉改善。其他发表的文章描述了经过分割放射治疗后视野缺损得到改善,5年视力保存率为93.3%。
泌乳素瘤
催乳素瘤分割放射治疗后的的局部和生化控制的数据很少,因为在药物和外科治疗失败后,往往只有三线治疗选择。对于泌乳素瘤,良好的局部控制率已得到描述;Wilson及其同事的一项研究进一步表明,在一个小的患者队列中,激素超量下降,然而,在接受分割放疗后,任何患者都没有达到完全的生化缓解。已经有人提出,44% - 70%的接受过放射治疗的病人可以降低激素的水平。
库欣病
在大多数库欣病患者中,放疗是术后持续或复发性皮质醇增多症的二线治疗方法。另外,对于不能手术的患者,放射治疗也被建议作为主要的治疗选择。总的来说,大约60%接受现代放射治疗的患者经过分割放疗后,将获得长期的激素正常。报告的10年后局部肿瘤控制率为83%-93%。然而,在已发表的文献中,内分泌缓解率的报道差异很大,从28%到84%不等,在报道的研究中,随访时间间隔非常不均匀。Estrada和同事的一项分析显示,生化缓解率为83%,在分割放疗后2年内发病。由于缓解的时间延长,许多患者也需要临时治疗。因此,建议在放射治疗之前开始药物替代治疗。
肢端肥大症
与其他垂体腺瘤亚型相似,分割放疗分泌GH的腺瘤可获得较高的局部控制率和中等的生化控制率。在对分泌GH的腺瘤进行CRT治疗后,5年、10年和15年的局部肿瘤控制已达到约95%。关于生化缓解,Jenkins和同事的一项大型研究列出了放疗对肢端肥大症的影响,结果显示,在头2年,大约50%的患者生长激素水平降低了50%,5年后,进一步降低的患者高达75%;在这项分析中,报道在分割放射治疗5年后激素水平进一步下降。这些延迟的动态,与Biermasz及其同事的研究结果一致,他们描述了60%的患者在5年后血清IGF-1水平正常化,74%在10年后,甚至84%在15年后血清IGF-1水平正常化。有意思的是,放射治疗前的激素水平似乎可以预测实现生化控制之前的时间间隔。88%基线GH水平低于10ng/mL的患者在放疗后15年的激素水平低于2.5 ng/mL,而只有67%的初始GH水平超过30 ng/mL的患者达到这样的生化控制水平。
总体生存期
由于良性病因,存在垂体腺瘤很少影响患者的总体生存。在一项瑞典对垂体腺瘤的长期研究中,男性的中位总体生存期为18.2年,女性的中位总体生存期为24.8年,与诊断时的中位年龄基本一致。在一项由Rim和同事进行的回顾性研究中,60例患者接受分割放射治疗无分泌性和激素活性垂体腺瘤。10年病因特异性生存率为98%,10年总体生存率(OS)为93%。无功能腺瘤和分泌激素的腺瘤的生存率无统计学差异。Minniti及其同事报道分泌GH腺瘤分割放疗的可比性数据。在他们的分析中,5年、10年和15年的总体生存率(OS)分别为98%、95%和93%。
生活质量
由于患者在治疗期间和治疗后的主观幸福感,开发了大量的医疗问卷,并验证了患者生活质量(QoL)的客观性。在垂体腺瘤的背景下,Johnson和同事描述了垂体腺瘤的诊断和生活质量下降之间的联系。这种生活质量受损可能由垂体功能减退、替代疗法、视觉障碍和激素超量引起的永久性身体变化引起。在这方面,包括放疗在内的个体化治疗也已被证实可暂时或永久地降低垂体腺瘤患者的生活质量。
Crouzeix及其同事分析了46例NFPA患者接受放疗对生活质量的影响。接受手术和术后放疗的患者在其生活质量的精神维度上有中度改变。客观化生活质量的物理维度没有发生变化,这表明垂体放射治疗对这些患者生活质量的影响相当轻微。此外,Kreitschmann-Andermahr和他的同事认为,以前的放疗是肢端肥大症患者生活质量受损的几个预测因素之一。
尽管如此,许多出版物否定了垂体腺瘤分割放疗与生活质量受损之间的联系。在Gonzalez和同事的一项研究中,无功能腺瘤本身与生活质量降低相关放疗对生活质量无进一步影响。Dekkers和同事显示,成功治疗的无功能腺瘤患者的生活质量下降。然而,尽管多种激素缺乏被认为是生活质量降低的关键预测因素,放射治疗并没有被发现是生活质量降低的不偏不倚的预测因素。这一观察结果与van der Klaauw及其同事的发现一致,即垂体功能低下对患者生存质量的多个参数有负面影响。
相比之下,van Beek和同事报告了81例NFPA患者,这些接受附加放疗的患者的生活质量得到了实际改善。因此,垂体分割放疗对生活质量的明显影响尚未得到证实。
放射性毒副作用
对垂体腺的分割放射治疗通常耐受良好。不良反应可以进一步细分为急性副作用(发生在放疗过程中)和长期毒性(通常出现在较晚的时间点)。分割放射治疗的急性毒性包括疲劳、放射性皮炎、脱发、恶心、头痛和听力障碍,通常在治疗结束后几周内自行消失。长期副作用非常罕见,但可能对患者造成严重的潜在影响,有时甚至是永久性的。因此,稍后将更详细地描述这些偶然的( inadvertent)迟发毒性。
垂体功能低下
分割垂体放射治疗最常见的晚期副作用是发生垂体功能障碍,这往往需要激素替代治疗。在已发表的文献中,垂体功能低下的发生率从20%到60%不等。
分割适形放疗无功能垂体腺瘤(NFPA)后,5年的垂体功能低下风险约为30%,10年的垂体功能低下风险约为50%。报告的立体定向分割放射治疗(SFRT)的垂体功能低下发生率略低,范围在20%至30%之间。
泌乳素瘤的放射治疗通常是耐药的或进袭性肿瘤(resistant or aggressive tumors)的三线治疗选择。对于泌乳素瘤,由于分割放疗后垂体功能低下的数据非常少,因为这种治疗非常罕见。就受照患者的三分之一而言,可以相信的是,垂体功能低下的发生率与单次放射外科报告的相似,其他地方也报道过20年后垂体功能低下的发生率高达50%。
分泌ACTH的腺瘤分割放疗后有类似的垂体功能低下发生率,5年后20% - 60%的患者出现内分泌缺乏,15年后高达20% - 85%。
超过50%的分泌GH腺瘤患者在放疗后出现垂体功能低下。分割适形和立体定向治疗方法的垂体功能低下发生率似乎相似。在一项相对较大的分析中,Minniti和同事报告了约85%的患者在接受CRT后15年的垂体功能低下发生率非常高。然而,Mitsumori和同事认为使用现代立体定向治疗可能降低垂体功能低下的发生。
在评估风险/获益比时,重要的是要考虑到许多垂体腺瘤患者在放疗前可能存在激素不足。Dekkers和同事检查了109例以前接受过NFPA手术的患者,报告94%的患者出现垂体功能低下。许多现有的分析没有提供术前和术后以及术后分割放疗后的内分泌学数据。因此,不能排除明确的放射性垂体缺乏症发生频率低,且可能被高估了。
放射性视神经损伤病变
垂体腺瘤常与视神经结构,尤其是视交叉有密切的解剖学联系。放射性视神经损伤病变是一种罕见的分割放射治疗的晚期副作用。它被认为是前视觉通路坏死的结果。由于急性和通常不可逆的视觉丧失,对患者的影响是严重的。中位起病时间约为18个月(范围3个月至9年)。辐射诱发的视神经损伤病变是剂量依赖性的,通常发生在累积剂量超过50-54Gy或视交叉受照的单次剂量超过10Gy之后.据报道适形放射治疗的放射性视觉损伤病变发生率在5%以下。由于立体定向放射治疗的应用更加精确,与老的适形技术相比,邻近的视觉结构可以更有效地避开辐射射线束。因此,在分割立体定向治疗中,SFRT的放射性视神经损伤病变被估计在3%以下。
鉴于放射性视神经损伤病变的发生率较低,分割放疗后肿瘤体积减小,可能会保留甚至改善视觉功能,从而抵消放射性视神经损伤病变的风险。在一项Kopp和同事SFRT治疗37例垂体腺瘤患者的研究中,76%视觉稳定,19%改善。只有5%的患者视力下降。因此,定期的眼科检查是明智的,以评估患者垂体放射治疗后的视觉。
神经认知障碍
神经认知功能(neurocognitive function)这一术语包括记忆、注意力、注意力、语言、执行功能、精细运动技能、空间能力和处理速度。有各种临床评估客观化改变的神经认知功能。神经认知功能受损,如记忆力差,最终可能导致生活质量下降。
一些研究报道垂体腺瘤患者经历神经认知功能障碍的诊断。尽管基于他们的数据,大多数可用的数据集包括分泌激素腺瘤和无功能腺瘤,Crouzeix和同事提出了个体腺瘤亚型之间神经认知改变的显著差异性。此外,在不同的出版物中对自我评估量表的异质性和通常的排他性的使用妨碍了对研究的可靠比较。
垂体腺瘤患者的神经认知功能损害主要表现为注意、记忆和执行功能的改变。人们认为记忆受损对患者的影响最大,而对于垂体腺瘤,即时记忆,如学习新东西的能力,似乎受到的影响最大。
在最近的一项系统综述中,Pertichetti和他的同事们显示,在库欣病中,神经认知功能障碍的患病率在15% - 83%,在肢端肥大症中,神经认知功能障碍的患病率在2% - 33%。类似地,Tooze和他的同事报告说,对于NFPA来说,22%的患者记忆力受损。观察到的神经认知改变可能是由于肿块占位效应或内分泌失衡的影响。例如,Starkman及其同事将库欣病的皮质醇增多症与神经认知能力下降联系在一起。
其他作者认为,记忆受损可能是治疗造成的,而不是肿瘤本身。关于治疗的选择,手术和放射治疗在神经认知方面没有明显的区别。Lecumberri和同事的一项分析描述了常规分割放射治疗后故事回忆测试的恶化(the story recall test),这与腺瘤亚型、内分泌缺乏或切除状态无关。其他数据表明,仅接受手术和辅助放疗的患者神经认知功能恶化,而不接受单纯放疗。越来越多的证据表明,利用更新颖的立体定向技术进行放射治疗将不再显著影响神经认知功能。然而,由于得到这些技术只有不到20年的时间,缺乏分割立体定向垂体放射治疗的长期结果的数据报告。
致癌作用
放射诱发的继发性恶性肿瘤是罕见的,但构成强烈地延迟起病的严重的与治疗相关的并发症。在对适形放疗(CRT)治疗垂体腺瘤后20年的长期随访中,Brada及其同事们计算出发生继发性脑瘤的风险为1.9%。在最近的一项研究中,Yamanaka和同事们回顾了1959年至2017年期间发表的照射垂体腺后继发恶性肿瘤的所有病例。共报告52例肉瘤,46例胶质瘤,37例脑膜瘤,1例原始神经上皮肿瘤,1例神经母细胞瘤。诊断继发恶性肿瘤的中位潜伏期为15.2+8.7年。
Burman和他的同事们进一步强调了一个事实,即30岁之前的年轻患者有发生继发性癌症的风险。对于这些患者,在讨论治疗方案时应特别考虑继发性肿瘤的风险。
然而,存在偏倚的可能性。接受垂体腺瘤治疗的患者通常有定期的随访,过一段时间进行MRI扫描。因此,有人认为无症状的肿瘤,例如脑膜瘤,可以较早发现或偶然发现。
尽管放射治疗垂体腺后继发恶性肿瘤仍然罕见,受影响的患者需要长期和彻底的随访。
其他毒性
其他罕见的垂体放疗后不良事件包括脑血管损害和颞叶坏死。垂体腺瘤本身与脑血管疾病的高风险相关。然而,照射垂体腺可能会进一步增加脑血管损害的风险。Brada和他的同事们估计,由于腺瘤诊断和分割放疗引起的脑血管疾病引起卒中的相对风险达4%。然而,在基础研究中,脑血管疾病和放射治疗之间的明确因果关系尚未得到证实。另一个非常罕见的副作用是照射鞍区后发生脑坏死,特别是颞叶坏死。根据一项包括1388例患者的分析,对于使用经颞叶的横向射线的老式治疗技术,风险估计为0.2%。
大分割立体定向放射治疗
近年来,在垂体腺瘤的治疗中,大分割立体定向放射治疗(HSRT)得到越来越广泛的应用。大分割治疗采用单次超过2Gy的剂量,引起较少的治疗分割次数。先前发表的垂体腺瘤大分割放疗病例报告包括2-5次分割治疗方案,总剂量为21-30Gy。大分割治疗主要向因为肿瘤体积大或肿瘤组织靠近视交叉,不能接受立体定向放射外科治疗的患者提供短期治疗。
虽然没有长期的数据能对大分割立体定向放射治疗作结论性评价,以前发表的回顾性队列研究在局部控制率方面显示有希望的结果。
Puataweepong和同事们用大分割立体定向放射治疗100例视神经旁肿瘤(脑膜瘤和垂体腺瘤),报告的局部控制率为97.5%。54%的垂体腺瘤患者在最后一次随访(21-103个月)中激素水平正常。Iwata和他的同事也发表了类似的结果,在3年的短期随访中,提供了约98%的局部控制率。此外,由Sherry及其同事们发表的迄今为止规模最大的回顾性研究表明,HSRT在难治性库欣病中可能达到与立体定向放射外科相似的生化控制率,并有类似的时间达到生化稳定。
经过HSRT后,在多项分析中,视觉保存率达到94%-100%。在考虑到事实上,一些副作用,如放射性视神经损伤性病变或垂体机能低下,可能在放疗后长时间发生,由于新近的大分割的概念,以前发表的随访研究可能不够长以注册一些长期的副作用。因此,需要更多的数据来证明大分割立体定向放疗与现有的放射外科或分割立体定向治疗方法的等效性。
要点
●分割放疗是垂体腺瘤确立已久的治疗选择,主要是作为初始手术后的辅助或补救性治疗。
●经适形或立体定向放射治疗的分割放射治疗,远期肿瘤局部控制率达90%以上。不同腺瘤亚型的生化控制率不同,范围在40%到70%之间。
●垂体腺瘤的分割放疗耐受性良好,就垂体功能低下、视觉障碍或神经认知障碍而言副作用很少见。立体定向分割放射技术能以更精确的治疗应用,更好地保留周围的健康组织,带来更低的副作用发生率。因此,立体定向分割放疗技术应作为垂体分割放疗的标准。
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