跟诊日记之肾功能不全案
2021.3.25首诊
贾某，男，47岁，主因肾功能不全前来就诊。患者六七岁曾患肾炎，去年9月发现肌酐、尿素氮、尿酸升高，伴血脂、白细胞长期增高。昨日查生化及血常规示：肌酐145.8umol/L（44-132）、尿素14.52mmol/L（1.7-8.3），尿酸478umol/L（134-415），甘油三酯2.77mmol/L（0.38-1.7）、总胆固醇 7.18mmol/L（0.36-5.69）、低密度脂蛋白5.80mmol/L（1.0-3.8），白细胞：12.1×10^9/L（4-10），嗜中性粒细胞：7.8×10^9/L（2-7）。
现症:患者时有咽喉不适（自诉慢性咽炎病史），因痛风致全身多处关节疼痛，腹部皮下触及多处结节（脂肪瘤？），口不干，食欲可，但食后不知饥。舌尖红，质暗红，苔黄腻，寸脉有力。
既往高血压病史，平素口服厄贝沙坦；心动过速，平素口服酒石酸美托洛尔；近期体检查出主动脉、冠状动脉、双侧颈动脉硬化严重。
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处方：
当归10g 金银花30g 生甘草3g 法半夏15g
土茯苓30g 陈皮6g 生姜6g 炒枳实6g
竹茹15g 紫苏叶20g 蝉蜕10g 生杜仲15g
防风9g 生山楂30g
按：
吴老师讲六经疾病模型时，提出外感疾病有“寒、热、郁、伏”四种传变规律。其中伏体人在外感之后经“太阳—少阳—少阴—少阳”传变，此患者之肾小球肾炎便属于伏邪温病的范畴。首先病在太阳，太阳不解传入少阳，邪气可潜伏于少阳，随之内陷少阴，急性发作时又转出少阳。
该患者慢性咽炎病史，常伴咽喉不适，不明原因白细胞增高，考虑存在链球菌感染引起的慢性扁桃体炎。经曰“一阴一阳结，谓之喉痹。”一阴指少阴，一阳指少阳。当人体免疫力不足，机体不能及时清除感染的链球菌，导致链球菌长期潜伏性在少阳咽喉，导致其反复刺激机体产生相关抗体，两者在血液中形成循环免疫复合物，沉积于肾小球或被肾小球捕捉，激活相关的炎症介质而致肾小球损伤，即内陷入少阴肾。当慢性扁桃体炎急性发作时，该病转出少阳，也常常意味着肾功能损伤进一步加重。
故治疗此类肾功能不全的关键在于控制病源，即咽部链球菌感染，故处方以四妙勇安汤为基础，针对咽部链球菌感染；金银花清热解毒，为治疗化脓性球菌感染的专药，其主要成分是氯原酸，擅长治疗粘膜的病变，分泌型IgA是机体粘膜局部抗感染免疫的主要抗体，金银花可以抑制B细胞分泌IgA抗体，常用于治疗IgA肾病；甘草具有拟皮质样激素作用，可以抑制体液免疫；当归补血活血，为血分特异性抗炎药，且具有免疫抑制作用。
患者食后不知饥，苔黄腻，尿素氮、肌酐升高当属于痰浊上泛的范畴，故予温胆汤化痰降浊，将原方中的茯苓换成土茯苓，因土茯苓利湿、解毒，利关节，且现代药理研究证实其不仅能降尿酸（长期尿酸过高，可发展成痛风性肾病，致本患者的肾功能雪上加霜），还有一定的免疫抑制作用，能抑制免疫应答，缓解炎症反应引起的组织损伤。
苏叶可以特异性降低尿素氮、肌酐；防风升阳除湿，祛风止痛，能双向调节免疫功能，抑制I型变态反应，增强细胞免疫；蝉蜕利水，且具有免疫抑制作用；杜仲入少阴，补肾降压，托邪外出；山楂降脂化浊，治其皮下脂肪瘤，且入血分，能帮助当归活血，防止肾脏纤维化而改变肾脏原有结构。
本次处方主要目的在于化痰降浊，降低体内尿素氮、肌酐、尿酸，兼顾链球菌感染，抑制体液免疫改善肾功能；但肾功能损伤是由链球菌感染产生的免疫复合物沉积于肾小球引起的结果，故化痰降浊只能治其标，后期处方应追本溯源，清除链球菌感染，才是改善肾功能不全的关键。