20210517中影分子影像原创病例第31期（答案 讨论）
孙晓军:
年轻男性，纵膈偏侧占位，不均匀结节样强化；摄取明显，不均匀，肿瘤标志物不高，考虑淋巴瘤。鉴别1胸腺来源的肿瘤（胸腺瘤，胸腺癌及类癌，年龄比较轻，可能不大）；2生殖细胞瘤，精原细胞瘤，内胚窦瘤，肿瘤标志物AFP，HCG一般有升高。临床提示口腔，外阴溃疡，符合白塞氏病表现，不知道有没有关联或者是什么综合征
心灵冲击:
青年男性，前上纵隔软组织肿块，偏向一侧生长，明显强化，内部见片状及裂隙状坏死，摄取FDG不均匀增高，首先考虑生殖细胞肿瘤，鉴别淋巴瘤及胸腺瘤
flower:
前纵隔占位，肿块与纵隔大血管贴边生长改变，推压不显著即纵隔移位不明显，说明肿块偏软一些，这种生长方式胸腺瘤和淋巴瘤相对多见，而生殖源性肿瘤多偏硬，对于纵隔的推压改变相对要明显一些。纵隔的脂肪带已经不清了，说明肿瘤具有侵袭性。主要就是侵袭性胸腺瘤和淋巴瘤的鉴别，平扫肿块有点状钙化，强化明显伴不均匀坏死，胸腺瘤和部分淋巴瘤其实都可以出现，那么更考虑哪一种呢，再仔细看一下形态，部分层面总觉得有多结节融合感，如果有增强的冠矢状位再看看更好，另外部分还跨胸骨到对侧了，所以最后排个概率吧，先考虑淋巴瘤，其次鉴别侵袭性胸腺瘤。
秦雷:
1.定位前纵隔，常规考虑胸腺瘤或淋巴瘤。
2.病变动脉期似乎是多结节融合。病灶明显强化并延迟填充，加上有点状钙化，PET代谢不均匀，有明显高代谢区，这3点不支持淋巴瘤诊断。
3.病变对前胸壁及心包局部分界不清，提示侵袭。右肺动脉可疑低密度栓，提示恶性。
4.如果胸腺瘤肯定B2以上了，年龄不符合。
5.综合倾向类癌>淋巴瘤
刘海娜:
前纵隔占位，见液化坏死及钙化，实质部分强化明显，PET/CT不均匀糖代谢增高。患者青年男性，多发粘膜病变，白细胞偏高，抗核抗体弱阳性，有点像Castleman病局灶型，年轻人多见，呈单个淋巴结无痛性肿大，以纵隔淋巴结最为多见，偶见于结外组织，如喉、外阴、心包、颅内、皮下、肌肉、肺、眼眶等。部分患者抗核抗体、类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性，影像表现病变强化明显，延迟持续中度强化。胸腺瘤、淋巴瘤不除外。
小龙人:
年轻男性，前纵隔占位，强化较明显，沿前纵隔横行向对侧发展，邻近血管推压，密度不均匀有坏死囊变，摄取中度升高！个人倾向前纵隔生殖细胞肿瘤—精原细胞瘤！鉴别胸腺瘤、淋巴瘤！
1淋巴瘤 多有纵隔内淋巴结肿大并有融合趋势,强化较均匀.包绕血管而不破坏血管生长为期特征表现.
2胸腺瘤 发病年龄偏大,病灶边界清楚,临床有重症肌无力表现.
你诺安好！便是晴天！:
年轻男性，口腔和生殖器表现提示副肿瘤性天疱疮，很多肿瘤都可以引起，常见于非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、Castleman病、胸腺瘤、支气管鳞状细胞癌、霍奇金淋巴瘤和T细胞淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤等，滤泡树突细胞肉瘤＞Castleman病＞胸腺瘤
张国军-天佑肿瘤医院核医学科:
患者男性，比较年轻，CT平扫示肿块位于偏右侧前上纵隔，向右下延伸生长，向右侧胸腔内突出，肿块呈不规则分叶状，右后缘包膜下见一点状钙化灶，呈略不均匀软组织密度，千元与胸骨体及右侧肋软骨紧邻，左后方与邻近心脏结构分界不清。CT增强动脉期肿块见多发大小不一结节状略呈环形强化，肿块上端前缘包膜下见一点状明显强化灶；静脉期强化渐趋平衡，趋于等密度强化，动脉期点状明显强化灶消失（未知是否钙化灶）。FDG显像代谢明显不均匀增高，高代谢区域，上端偏于肿块中心位置，向下逐渐偏向肿块右前缘。整个肿块以高活区为主，低活区相对较小，即缺乏明显坏死区，说明肿瘤的异质性不是很大。患者临床以多部位粘膜溃疡症状为主，从肿瘤发生部位，CT平扫+增强的影像学表现及肿瘤的生物学特性综合分析，本人首先倾向于胸腺淋巴瘤＞侵袭性恶性胸腺瘤＞胸腺癌＞生殖细胞肿瘤的诊断。至于多部位粘膜溃疡，考虑为胸腺肿瘤的副瘤综合征。以上仅是个人拙见，错误之处，望各位老师批评指正。
佳佳:
青年男性，眼-口-生殖器三联综合征，病灶位于前纵隔，不均匀持续强化，结节感比较明显，感觉是多结节融合改变，对周围结构的侵犯不是那么显著，对血管以推挤为主，部分层面可以看到对胸膜和心包膜的侵犯，实性成分FDG代谢活跃，考虑:胸腺瘤AB型。鉴别：胸腺类癌，淋巴瘤。
QI天:
青年男性，口腔溃疡，脐粗及龟头糜烂，前上纵隔胸腺占位，病灶边缘清楚，增强强化较明显，petct代谢增高，suv值应该也比较高，综合影像及临床，考虑淋巴瘤，这个人结膜也充血，MALT与干燥综合征有相关，首先考虑，精原细胞瘤次考虑
祭酒:
第31期读片：青年男性患者，定位纵隔前区占位，推压周围血管，考虑起源于纵隔，这个部位常见的疾病有：胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺。病灶密度欠均匀，有低密度区，有点状钙化，强化实性部分强化，低密度区不强化。淋巴瘤往往密度较均匀，质软，对周围脏器组织多呈包绕，且淋巴瘤往往呈均匀强化，本例推压血管变性，不均匀强化，不太符合；畸胎瘤密度不均匀，可有骨、牙齿、脂肪，实性成分可有强化，本例没有似乎没有脂肪密度，可以先不考虑；胸内甲状腺，很简单，来个冠状位看看就明了。另外，castleman病（巨大淋巴结增生症）往往发生在纵隔脏器区，密度往往均匀，明显强化；纵隔内的肺癌，起源于纵隔主支气管，临近气管会受累。
综上所述，胸腺瘤首先考虑，结合影像表现，恶性胸腺瘤可能，患者口腔、外阴溃疡，不排除Good's综合症（胸腺瘤相关免疫缺陷综合征）。
晴朗:
晨读病例，定位前纵隔，表现实性肿块，不均匀强化，边界不清，FDG高摄取。年轻男性，有口腔溃疡，有阴茎龟头溃疡，提示免疫缺陷。考虑前纵隔髓系肉瘤（可能是否有血液障碍疾病？），鉴别胸腺癌，神经内分泌肿瘤，生殖细胞类肿瘤等
Xu Hui-jing:
青年男性，口腔溃疡，眼结膜充血，阴茎龟头糜烂溃疡（提示白塞氏病），白细胞偏高，抗核抗体弱阳性，没有提供免疫球蛋白自身免疫抗体。影像前纵隔偏右侧实性肿块，分叶，局部点状钙化，不均匀明显强化，显示纤维分隔，局部坏死囊变无强化，肿块内侧似多结节样改变？影像上需要考虑胸腺瘤、淋巴瘤、精原细胞瘤内胚窦瘤、类癌。肿块内侧似乎多结节样改变需要考虑到淋巴瘤，但是有钙化的淋巴瘤罕见，可以排除。内胚窦瘤恶性程度高坏死测底可以排除，精原细胞瘤强化不会如此明显，还伴有小灶坏死，又是不好鉴别可以结合实验室检查AFPHCG等可以鉴别。类癌在肿块内可以显示肿瘤血管，本来没有，可以排除。剩下胸腺瘤，虽然30岁以下的少见，但是也有，只要影像符合就可以大胆考虑，本例实性肿块伴钙化（钙化似乎位于分隔上？层面有限不太确定），增强后不均匀明显强化，有局灶坏死囊变，更重要的是有纤维分隔（常见于AB型），再结合免疫受损病史，锁定在胸腺瘤（AB型可能），GOOD综合征
大白兔:
青年男性患者，定位纵隔前区占位，首先考虑起源于前纵隔病变，这个部位常见的疾病有：胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺。病灶体积非常大，密度欠均匀，有低密度液化坏死区，有点状钙化，强化实性部分强化，低密度区不强化，pet代谢高，说明肿瘤生长速度快，恶性程度高，首先考虑恶性胸腺瘤。淋巴瘤往往密度较均匀，质软，强化程度较均匀，本病例强化呈不均匀强化，不太符合；畸胎瘤密度不均匀，大多有骨、牙齿、脂肪等成分，本例没有明显脂肪密度，可以排除；胸内甲状腺一般锝核素显像可以进一步鉴别，冠状位不像。但结合患者口腔溃疡和外阴改变，不排除Good's综合症（胸腺瘤相关免疫缺陷综合征）。
谌贻荣 贵阳修文百信医院:
28岁男性，前纵隔肿块，有分叶，有坏死，增强后明显强化，FDG代谢增高，常规考虑生殖细胞瘤：内胚窦瘤〈AFP不高，可以排除〉。不成熟畸胎瘤（始终没见脂肪，排除〉，精原细胞瘤，影像表现符合，但口腔生殖溃烂无法解释。胸腺瘤，年龄与影像表现中坏死不支持。综合考虑：滤泡树突状细胞肉瘤；NHL伴副肿瘤性天疱疮也不除外。
Chairman Mao:
首先是定位：来源于纵隔还是胸膜，还是肺内，有什么诊断依据？
Chairman Mao:
Chairman Mao:
头臂静脉的受压移位，说明病灶来源于纵隔
Chairman Mao:
然后定性：胸腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、精原、卵黄囊瘤还是神经内分泌肿瘤？
Chairman Mao:
1、偏侧性生长，这是淋巴瘤中是少见的；
2、多发的坏死在淋巴瘤中多见于弥漫大B细胞，但弥漫大B的坏死有个特点：坏死边界清晰，这例坏死边界不清；
3、淋巴瘤可以压迫大血管，但同时也会包埋大血管，这例没有明确的包埋征象。
Chairman Mao:
Chairman Mao:
另外弥漫大B作为侵袭性淋巴瘤，FDG代谢是很高的，这例最多算个中度代谢
Chairman Mao:
SUV>10
Chairman Mao:
精原细胞瘤可以吗？
Chairman Mao:
我觉得也是不太符合的，理由如下：
1、精原多密度、强化均匀，即使有坏死也不会这么弥漫、广泛；
2、精原对大血管的包埋厉害，超过淋巴瘤，这例没有包埋；
3、精原的钙化是罕见的，这例有微钙化。
Chairman Mao:
卵黄囊瘤可以吗？
Chairman Mao:
我觉得可能性也不大，理由如下：
1、90%的卵黄囊AFP是增高的，但这不排除那剩下的10%，只能作为一个参考；
2、高恶，易血行转移。
Chairman Mao:
但就目前的资料来看，卵黄囊瘤只能说可能性不大，排除是肯定不能的。
Chairman Mao:
虽然从年龄是来说，卵黄囊的高发多在8岁以下，但成人男性并不少见。
Chairman Mao:
可能PET的摄取不够高也是个不太支持的地方吧，这一点我不知道，也没见过具体病例。
Chairman Mao:
类癌可以吗？
Chairman Mao:
我觉得也不太支持，理由如下：
1、类癌多呈球形，这例偏侧、分叶；
2、类癌多能见到相对成熟的细小病理血管，这例没有；
3、没有出现副瘤综合症。
Chairman Mao:
对
Chairman Mao:
小细胞呢？
Chairman Mao:
没有淋巴结转移，这可能是不支持的地方
Chairman Mao:
但我也见过无淋巴结转移的小细胞
Chairman Mao:
最后就是胸腺瘤与癌了，这也是我认可的诊断。
Chairman Mao:
从年龄上看，似乎是可能性不大，但30岁之前的胸腺瘤与癌也遇到过
Chairman Mao:
支持的理由如下：
1、偏侧生长
2、微钙化
3、病灶内有分隔
4、代谢中度
Chairman Mao:
Chairman Mao:
实质内的微钙化，说明至少是AB型以上的胸腺瘤
Chairman Mao:
Chairman Mao:
Chairman Mao:
纤维分隔，AB型胸腺瘤最常见
Chairman Mao:
Chairman Mao:
坏死，说明有一定侵袭性
Chairman Mao:
如果是胸腺瘤，坏死越明显说明侵袭性越强
Chairman Mao:
对大血管单纯的压迫，没有包埋，这是否定精原、淋巴瘤，支持胸腺瘤的地方
Chairman Mao:
从各个层面看，我没有发现病变侵犯邻近大血管的征象
Chairman Mao:
胸腔、心包腔没有积液
Chairman Mao:
没有发现代偿性的侧枝循环
Chairman Mao:
所以我觉得胸腺癌的可能性应该不会太大
Chairman Mao:
另外就是巨淋巴结增生症，也是可能的，但其钙化是内部厚壁血管的钙化，多呈分枝状，这是不支持的一个地方。
Chairman Mao:
最后说一下病史，如果病史记录详细没有隐瞒的话，副肿瘤性天疱疮是不用考虑的
Chairman Mao:
副肿瘤性天疱疮的患者皮肤有广泛的大疱与疹，这在病史中没有提及
Chairman Mao:
我觉得就是一个单纯的白塞氏病。
风往北吹:
年轻男性，28岁，前上纵隔肿块，偏侧生长，病变内可见小点片钙化，局部片状坏死，增强扫描中等强化，代谢高代谢，前纵隔常见肿瘤过了一遍，精原，淋巴瘤，内胚窦，神经内分泌癌都不支持，只有胸腺瘤最符合，只是年龄不太支持，但也是可以这个年龄发病的，然后病人口腔溃疡，阴部糜烂，似乎有免疫缺陷，因此胸腺瘤引起的goods综合征可以解释，综上考虑胸腺瘤并good s综合征
一切∮随缘:
核医学病例分析:
前纵隔偏一侧生长肿块，病变挤压腔静脉，延周围脂肪间隙生长，整体较大，占位效应明显，平扫密度欠均匀，可见条状高密度钙化影，增强扫描明显不均匀强化，内部可见多发片状坏死无强化区，临床年轻男性，考虑偏恶性:PNET/尤文氏肉瘤，横纹肌肉瘤，胸腺瘤(年龄偏小)，生殖细胞瘤，神经母细胞瘤。
郭建国 西安:
年轻男性，胸腺占位+皮肤免疫系统疾病，定位：胸腺，定性：胸腺瘤合并免疫功能异常，有少许钙化及坏死区，符合B1型。
鉴别：1胸腺癌（伴囊变及血管神经受侵、泥沙钙化，转移灶，本例不符）、胸腺神经内分泌癌（富血供巨大包块、伴钙化、边缘粗大血管，常合并库欣综合征，不太相符），胸腺类癌（密度不均匀，可见坏死囊变，少见钙化，轻中度不均匀强化，细线状血管征，周围脂肪间隙消失，淋巴结肿大，需要进步鉴别）
周建明:
无胸水、胸膜受累，无淋巴结等转移，代谢轻中度增高，提示病灶恶性程度不太高，病灶有囊变、钙化，单从强化程度来看（CT值未给出），主要鉴别有类癌、Castleman病，甚至甲状腺肿，>胸腺瘤>淋巴瘤>生殖细胞瘤
周建明:
要看临床究竟诊断白塞氏病还是副肿瘤天胞疮，如果是后者，则Castleman 病可能性大
周建明:
白塞氏病常表现为深而大的溃疡，这例口腔内溃疡不明显，都是在嘴唇表面粘膜，结痂比较明显，比较像副肿瘤天胞疮。