朱则如先生和柴胡汤 - 朱步先
朱则如先生和柴胡汤 |
朱则如先生是江苏泰州名医，上世纪60年代，我有幸获其亲炙，耳濡目染，获益良多。先生精研典籍，于《伤寒论》致力尤深，遭用小柴胡汤，有“柴胡先生”之美誉。爱就见闻所及，略述其心法一二。
首先，朱师特别注意去找辨证的关键和运用小柴胡汤的切人点。应诊时他望色、闻声、切脉、察舌，耐心倾听主诉，有目的地进行问诊。患者陈述病史、症状，有时杂乱无章，他能敏锐地找到辨证的眼目，当机立断，对症发药。一男性患者发病二三日，以发热、呕吐为主症前来求诊，先生通过问诊知其口苦，当即疏于小柴胡汤(去人参)。3日后复诊，知其药后呕吐即已，身热渐退，惟巩膜及周身黄染，尿色深黄，两胁胀痛，转予大柴胡汤加茵陈。服药1周，黄疽渐次退清，遂弃柴胡剂，改用健脾和中、养血柔肝之剂善后。患者证属黄疽，早期黄疽尚未显现，但发热、呕吐、口苦，一派少阳枢机不利、胆胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪，黄荃清半里之热，半夏下气降逆，恰合病机。药后热退呕止，但黄疽症情毕露，兼见两胁胀痛，乃系肝郁不达、胆道不利之象。仍用柴、荃和解达邪，积、芍破结缓痛，茵陈利胆退黄，转方用药合于法度。一般说来，发热、呕吐是运用小柴胡汤之重要着眼点，所以《伤寒论》有“呕而发热者，小柴胡汤主之”之明文。但“呕而发热”可见于多种证候，并不具有特异性，与诸多证候鉴别之要点在于“口苦”与否。盖“口苦”乃胆热上燕之象，才需要用苦泄之品。《伤寒论》中说:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”与这些条文合参，小柴胡汤证不难辨析。关于柴、芩用量的比例，朱师一般柴胡用三钱,黄芩用二钱(6g)。有些医家囿于“柴胡劫肝阴”之说，柴胡用量太小，他以为药量不足则药力不逮，不易建功。
其次，朱师心目中没有伤寒、温病的鸿沟，他治疗湿温病照用小柴胡汤。当湿热弥漫三焦，出现寒热起伏，胸胁苦满，心烦，呕逆，纳减，口苦，搜黄等见症时，他会特别注意望舌，如果舌苔白腻罩黄，他就会成竹在胸，果断地运用此方。我体会到，他注意看舌苔，是得益于《伤寒论)’’阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”之条文。他说，这样的舌苔说明湿浊童遏，需要“宜”。如果舌上无苔，或仅有一层薄薄的苔，即使具备其它的适应症，他也会认为小柴胡汤“用不进去”。一个“宜”字，非常质朴，却把小柴胡汤疏达腆理、开泄三焦、调畅气机、分消湿浊的机理形象地表达出来。此时他常用小柴胡汤去人参、姜、枣，加人桔梗、积壳、瓜萎皮、灰荃、蓝香、郁金、冬瓜子等。一般服几剂后苔腻渐化，高热下挫，即从上述方药中去柴胡，加入悲苗仁、杏仁、白豆范.}i卷、滑石之属，以宜展气机、清化湿热，回归到治疗湿热病常见的路数上来。在湿温后期，正气虚馁，余邪未净，低热持续不退之际，犹如灰中有火，懊防反复，蛮补、妄攻，或过分清利均为所忌。朱师主张用药要“空灵”，他别出心裁，常用蝉蜕伍蚕沙，配合白扁豆、获等、郁金、佩兰、生谷芽、荷叶等醒胃和中之品，以祛余邪，养正气来复，收到很好的效果。
我姑父略知医，他生前告诉我一则有关朱师运用小柴胡汤的趣闻。上世纪40年代，他患温热病，某中医处予小柴胡汤，连服10余日，身热不退，急请我祖父朱禹枚诊治。我祖父诊毕，观其舌，光红无苔，索前医之方观之，惊曰:“此证为小柴胡汤所误也，遂处予白虎加人参汤以救其逆。数剂后诸恙均已，从此他对小柴胡汤深怀芥蒂。后来他摧患湿温，经当地中医辗转治疗乏效，遂远道延请朱师出诊。不料朱师诊后偏偏开了1剂小柴胡汤，这使他大为不快，但囿于朱师的声望和延请的不易，勉强服后就不想请先生复诊了。然而朱师对他的婉拒并不介意，翌日清展辞行时说:“您不想服我开的药方无妨，但能否让我再切一下脉象?”我姑父欣然应允。于是朱师再次为他切脉、望舌，并询问了服药后的反应及症状，说:“其实您的病已开始退了”。言罢驭车返里。事后果如朱师所言，他的病情日渐好转，后经养息，病告痊愈。
再者，朱师应用小柴胡汤是随证加减，绝非拘泥不化。该方中的人参，他一般用党参代之，偶尔有用沙参者，多因气阴不足之故。其它如口渴去半夏加天花粉，胁下痞硬加牡蜘等，悉遵仲景成法。若呕而兼渴者，朱师尝半夏与天花粉并用。他治疗渗出性胸膜炎，凡症见恶寒发热、咳嗽气急，胸胁胀痛者，逸予小柴胡汤出人，口渴加天花粉，复人桔梗、积壳以利胸服气滞，川楝子、郁金、当归须、丝瓜络(红花水炒)、玫瑰花等通络定痛。一般服二三剂，身热即退，再服1周左右，胸水逐步吸收，转予旋覆花汤(茜草根代新绛)加人疏肝理气，通络止痛之品以善后。小柴胡汤退高热、祛饮邪获得佳效的事实，印证了仲景所谓服此汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溉然汗出而解”之说，因为饮属阴邪，照理当予“温药和之”，焉有用黄荃、天花粉之理?然而“上焦得通”，源清则流洁;“津液得下”，气化则饮消，为医者岂能偏执一端。无独有偶，当时泰州的另一位名医徐汉江先生治疗渗出性胸膜炎亦喜欢用小柴胡汤，不过他见到“口渴”，加用的不是天花粉，而是生地黄。根据我个人的观察与体验，小柴胡汤加生地黄的疗效绝不逊色。足见医家各有所长，为学者不可有门户之见。“文革”期间，我在家乡应诊，一赵姓青年农民，患渗出性胸膜炎，曾用青、链霉素治疗数日，不见效果，转请我用中药治疗，症见寒战、高热，咳嗽气促，胸胁胀满，痛楚殊甚，不能平卧，舌苔垢腻，脉弦数。当即予小柴胡汤加生地黄,1剂而高热退，惟胸胁胀痛、不能平卧不见缓解。知其胸隔饮积殊甚，乃自制控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)为细末，先服1g,2小时后未见动静，旋又服1. 5g,1小时后即泻下稀水若干，周身汗出欲脱，嘱其糜粥自养。俊后胸痛、气急迅即缓解，诸症一泻而痊。二方功用之神奇，非亲历其境者难以置信。
朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用，不当用时绝对不用，体现了他严谨的医风。他告诉我，在上世纪50年代，他应邀到镇江出诊，事缘某女患者胁痛、低热长期不退，曾先后请当地两位颇有名气的中医治疗，未见疗效，特专程请朱师诊治。二位医生私下议论，“柴胡先生”来了，大概要用小柴胡汤。诅料朱师
诊毕，竟开了一张看似轻描淡写的处方，药用桑叶、菊花、钩藤、黄芋、北沙参、石解、炒川棣子、郁金、玫瑰花、甘草。服药3剂，低热即退，胁痛亦除。病家设宴为朱师送行，并邀二位医师作陪，席间杨叙，切磋医术，话题又是小柴胡汤的应用。一位医师说:“胁痛、发热，我们因胆怯未用小柴胡汤，先生搜用此方而不用，何也?’’朱师答道:“我见其舌上光红无苔，小柴胡汤用不进去，虽有胁痛、低热，只宜清泄肝阳、养阴和络。”二人叹服。从小柴胡汤的疏达到桑、菊、钩、芬之清泄，先生的权变，可见一斑。
我常想，与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应症和应用方法，寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题，陈陈相因，了无新意，倒不如到临床中去摔打磨练，去亲证它的应用，从而解开心中的疑窦，领悟其中的真谛。
朱步先