中医人不能不知的“腹证十纲”

导读：《伤寒论》中有很多腹证，痞满，痞硬，急结等，那么，这些名词代表了什么样的含义，又有什么样的区别？想明白这些问题，就一起来系统学习学习腹证十纲——痞、满、硬、结、紧、软、动、音、痛、不仁。腹证十纲即痞、满、硬、结、紧、软、动、音、痛、不仁十个胸腹部主要症状。十纲是辨腹证论治的依据之要，是构成腹诊——腹证——论治的肯綮。腹证的表现尽管是复杂的，变化是微妙的，但基本内容可用十纲归纳，纲举目张。腹证的辨证亦要参合中医四诊和基本理论，临证要灵活圆机，辨证论治，勿墨守成规，拘泥不变。1痞附：濡 痞证是指病邪乘虚滞于胸腹之中，自感阻塞不通不舒之状。《玉篇·疒部》曰：“痞，腹内结病”。痞证按之外表绵软而微紧，中按濡弱，空而无物，里底微硬；或自觉郁闷不可奈，无反射，无压痛，恰如按绷紧的棉布或皮革，或如抚薄板，微硬而有弹性。其证多虚，但虚中微实，如心下痞，按之硬者，为实。心下痞，按之濡者，为虚。附：濡属痞证的范畴。濡通软，即心下虽痞，但按之柔软，如毛笔沾湿，轻按有缓软如絮之状，中按底力微硬，有抵抗力；重按痞结渐散，或做有水音放散之状，故痞证为正虚邪实之气痞耳。痞、濡证往往是难以严格区分的，必以底力的强弱分辨。临床应用时常在痞或濡之上冠以部位名称，说明腹证的特征，如心下痞或心下濡。另外，有似积聚证发作时，其痛彻背难忍，但按之却濡，是大黄黄连泻心汤的腹证；虽按之濡，而里结实，有坚硬之物，应进服半夏泻心汤。因此，濡是言肌表濡，但里也可结实，也可濡软无物，故濡是兼证，若单独出现即无临床意义。2满附：膨、胀 满证是病邪横于内，自感局部胀满或闷满之状，望之或微高起，膨胀或平坦，按之如充满气体之球，外绷紧而内有反弹性抗力；以抗力的范围定病位（局限性，普遍性即全腹），以抗力的大小和有无压痛，分轻重及虚实。满证的辨证一般规律是患者自满而望之不胀大者多为虚，自满而膨胀者多为实；按之外有弹力而内若无物属轻型；绷紧微有抵抗力属重型；凡按腹部有充实感觉和弹力、压痛，腹壁肥厚而有便秘，为实满；腹部虽膨满，但按之软弱，无压痛，弹力性不足，或唯气体充盈，为虚满。满证是在满的所在部位加上兼证来命名，如常见证胸满、胸胁苦满，心下满、腹胀满、少腹满等。若有兼证的则曰心下痞满、心下痞满硬、心下痞满而痛等。痞和满都有底力，痞的底力软，无反射；满的底力紧，有反射。痞与满由于指下难以精确地判断，故临床上也常相并出现，如心下痞满等。附：膨、胀与满相关。膨、胀是指由心下到胃肠间，气水凝滞，望之腹膨胀，有程度不同之高起，轻按则软，重按则有气体鸣走或水音放散之状。有反射、抵抗的叫膨，无反射、抵抗的叫胀。膨、胀是以松紧、抵力的程度分轻重，判虚实及病因水、气、血相鉴别。鼓之如鼓，声空清亮为胀，多为虚寒；鼓之如石，声音沉为邪实。按之凹陷不复为水胀，按之即起为气胀；坚硬不移而痛为瘀血。胀，自觉撑胀之意，按之腹肌微紧，抵力弱，临床常见有腹胀、水肿、臌胀等证。腹胀指气滞水停，或水湿外渍于形，出现全身包括腹肌肿胀，多发病急，四肢肿胀为主，多兼外感证状，名曰“风水”或“肤水”。水肿、臌胀专指气滞血瘀或水湿停聚体内，出现腹大之状者。水肿，按之多凹陷，良久始能平复；臌胀指腹大如箕如瓮之状，包括腹水肿及单腹胀。《医门法律》云：“凡有癥瘕和聚痞块者，即呈胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是单腹胀。”单腹胀则肿胀在腹，四肢不肿，严重时肌肤甲错，腹筋怒张，四肢水肿。水肿则多从四肢目巢开始，续而及于周身。《灵枢·水胀篇》载有水肿与肤胀、臌胀之鉴别。水肿，“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”又曰：“肤胀者，寒气客于皮肤之间，空空然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也？臌胀如何？腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，以其候也。”3硬 硬证是指有形之邪凝聚于内的触诊感觉。硬证以手按之，外似鼓皮膨胀绷紧，内有反射性抵抗、压痛，重按局部紧张痉挛，或凝结成物，抵抗力增强，压痛若硬在下腹部，则可触知凝结物的硬度。临床常见的腹证有心下痞硬、少腹硬满等。这里的硬是指腹有抵抗感，硬又有程度之别，如心下硬满，心下痞坚，心下石硬，胸胁硬等。硬证多为实证。4结附：坚、窒 结证是邪气凝结于内，或气血瘀滞结块，聚结不散，自觉局部结胀不通，疼痛不移，按之痛或不可近手，腹肌紧张、挛急，触之如条索状。常见证有心下痞结，心下硬结，心下结痛，胁下支结，结胸和少腹急结等。结在胸，则胸廓膨满，高起，压之反射强，紧张度大，延及心下及胃脘满闷疼痛者曰结胸。结在心下，按之微痛是心下痞结；若按之痛、反射性弹力强度大是心下硬结。结在腹壁者，局部结痛，按之痛不甚，证轻；结在腹内者，证重。若触之少腹左侧如条索状，用手指尖轻轻地快速从脐旁向左髂窝擦过，患者突然感到疼痛而曲膝，或紧皱眉尖，是少腹急结之证。此证妇人多是瘀血的体征。需要注意的是，压之痛与不痛不是少腹急结的主证。若仅有固定的凝块于小腹底的，可能是疝块。附：坚，硬满之类皆坚也。局部组织有固定的肿硬感，按之紧张，抵抗，推之可移或不移，以压痛的程度分虚实。但在下腹部的多为气血瘀滞之实证，有时无压痛；在心下的则有高度的压痛感，多与结胸有关，否则即是单纯的心下坚证。如心下坚，大如盘，水饮所作，为饮癖。硬、结、坚同属硬的范畴，是触肌力、腹力的不同触感。硬是腹肌有弹性抵抗感，外绷紧，内软而有抵力，不痛或微痛；结是指腹肌挛急如索状或木棒状，压痛或擦痛明显；坚是腹肌紧张，按之有物，痛处固定或可推移。硬、结、坚在腹肌紧张度和抵抗力上分辨，前者紧张度低，后者较前者紧张度强。从疼痛辨，前者不痛或压之微痛，后者自觉痛，或压之、擦之即痛。坚较硬腹壁紧张度更强，弹性更差，硬如板状。硬、结为较相近的两个不同程度的腹证，结较硬腹抵力大，有急结、挛急之急紧感；坚者坚牢不散，以按之有物为主，多用于腹中诸块辨证。附：窒，闭塞憋闷的轻型，以手按之微紧张而稍有抵抗，有软中带硬的反射，但无压痛。常见证有胸中窒等，窒当和痞、满相鉴别。烦，是胃气空虚，邪气滞塞，自觉胸中苦闷以手按之，软弱无力，稍有底力，医者轻轻抬手再轻轻重复下压数次，微觉拍下有气体鸣走，或水音放散。若仅有水音放散，叫做虚烦，兼痛的叫实烦，兼恶心呕吐的叫烦呕，兼满叫烦满。懊憹是胸脯自觉烧灼，痞闷烦乱，颠倒呕恶，苦状百态，不可言状。病者可手足躁动，烦躁不安，气体、水音齐观，有底力反射，常见证有心烦，烦躁，胸中烦等。硬、结、坚是医者触诊之他觉感觉，而窒、烦、懊憹是患者的自觉证。前者是指腹证态状的程度大小，后者是腹证自觉证状的感受及表现。5紧挛急、拘急、强急 紧，按之绷急有反射性弹力，下压时其弹力更大，常伴有压痛。与紧有关的腹证，以弹力反射的幅度大小分轻重，常有挛急、拘急、里急、强急之不同状态之辨。全腹紧张者多兼腹痛，往往是外科、妇科急腹证的重要表现之一，多为实证。挛急，是指腹肌尤以腹直肌的反射紧张，像怒张的弓弦，强紧板硬，或触之如索状弦硬，有牵引性疼痛和抵抗。日本东洞派医家称腹直肌挛急现象似二木棒。如见破伤风、脑膜炎等急性热性病的患者。拘急，指腹肌拘挛紧张状的幅度短，常见于从脐下到耻骨附近，有收缩性的牵引痛，压之有弦紧的抵抗。如少腹拘急、两胁拘急。里急，是腹肌挛急之意，腹壁皮里牵制拘挛，腹直肌紧张，腹内痛，或无腹直肌拘挛，而因腹膜炎之腹膨胀鼓突，或肠蠕动亢进，出现“皮起，出没有头足，上下痛而不可触近”等实证里急，可于见大建中汤之脾胃虚寒，寒凝气滞，胃肠挛急。虚证里急，腹直肌绷得很紧，但按之腹内软弱无实物，是小建中、黄芪建中、 桂枝加芍药汤等证。寒疝，腹中痛，胁痛里急，当归生姜羊肉汤主之。强急是项背筋强，有强直性痉挛感。紧，包括挛急、里急、拘急、弦急等，都是人体内部的变化，在腹直肌或腹肌上的反应，同属一类。挛急多指腹直肌紧张；里急多有肠管蠕动，皮起，压痛；拘急、弦急多为小腹部痉挛，弦急较拘急在发病程度上较重；强急是颈背筋痉挛，为体外证状。6软 软，是腹肌绵软无力，稍有反抗，如按棉花袋，甚或如指入灰中之感。此证妇女最多，或见于少腹不仁、麻痹患者。但也有小腹如敦，腹皮微厚，压之微有硬象的常人。此小腹膨软敦厚是体肥的原因，与气滞之胀满松软不同。软常见有腹软。7动 附：悸、怔忡动证，是胸腹肌跳动，扪之筑筑然搏动应指，上下跳跃，其象弦急，以有无抵抗、压痛、凝块分虚实、辨水气。若抵力大，压痛者为实，反之为虚；若动在脐上二、三横指处，动悸或可见者，多为水饮滞凝于胃脘；动在脐，多为肾气虚；左乳下虚里穴动甚搏衣，为虚里动；从心中至脐间搏动，为腹动脉动，常态也。动是他觉和自觉皆可得到的腹证。动包括心悸动类、脐下悸类、冲逆类等。附：若患者自觉局部跳动不安，但触无他觉证者曰悸，如心下悸，脐下悸，肾间动悸。动悸常同时出现，以虚证多见。悸之轻证曰怔忡，多见心中偶发轻微跳动，遇惊则加重。悸、怔忡为虚证，多无抵抗、压痛及凝结物。悸的范围幅度较动小，怔忡更局限。8 音音，声音也，即可听到的响声。音证，一是脏腑病变产生的医患皆可到的声音。如“有所失亡，所求不得，则发肺鸣”（《素问·痿论》）；腹中雷鸣，腹鸣濯濯如囊裹浆等。二是听、叩诊所查到的声音。如 “诸病有声，鼓之如鼓”（《索问·至真要大论》）；腹胀“空空然不坚。”（《灵枢·水胀》）临床上音证属于气滞的多见自觉症，如“肺鸣”，“肠雷鸣”。属于水滞的多见他觉症，如振水音；也有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”（《金匮要略》）；属于血瘀的，用扪压法即能触知。音证的触诊，在胸部宜用叩，在心下或腹部的则常用叩、压、移等法。9 痛痛即疼痛。痛证是疾病病理变化反映在患者机体的一种自觉症状。痛，患者可自感疼痛，或无自我疼痛感而触按时感到疼痛，也有自感疼痛而按压后疼痛加剧或减轻的情况。痛症的范围广泛，常因疼痛程度不一，部位不同，时间不等，病因、诱因之差别，其疼痛的性质状态各异，临证应全面观察，综合分析，痛可用问、望、触之三法分别诊得，也可以其中某二种或三种方法同时诊察得到。疼痛症是一种较复杂的感觉，诸多疾病都有疼痛症状，或为主症，或为兼症，皆不尽相同，临床应综合脉证取得更充分的诊断依据，否则，一叶障目，会延误病情的。一般认为脘痛多属胃，脐痛多属脾或肠，胁肋和腰腹痛属肝，下腹痛属子宫、膀胱。暴痛、剧痛属实；久痛、轻痛属虚。痛而拒按，得热痛增为热；痛而喜按，得热痛减为寒。绞痛为寒痛，刺痛为热痛，隐痛为虚痛，胀痛为气痛。气滞痛范围较广泛，或游走不定，时痛时止，嗳气或排气后舒畅，可见脾胃虚弱。血瘀痛持续不断，夜间尤甚，痛固定不移，肿块不变，多见腹部肿块及炎症包块等。常见疼痛证，从部位分胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛等。一、胸痛心肺居胸中，常见之胸疼多为心肺之病变。如胸闷痛或刺痛的胸痹；心绞痛或痛彻胸背，发作迅速、时间短的真心痛。按胸痛的临床意义，可以大致分为以下6种：1. 胸痹：心阳不足，瘀阻、痰凝、寒滞、气郁致心脉痹阻，表现为胸隐痛憋闷，痛引肩背，兼见心悸怔仲。2. 真心痛：心脉急骤闭塞不通，表现为胸背彻痛刺痛剧烈，兼见面色青灰，手足厥冷。3. 肺实热证（热邪壅肺）：风热犯肺，肺失宣降，表现为胸痛，兼见咳嗽气喘鼻煽，壮热面赤。4. 肺痈：热毒蕴肺，气血疼结，肉腐成脓，表现为胸热痛，兼见身热，咳吐脓血痰，味腥臭。5. 肺阴虚：阴虚化燥生热，虚火灼伤肺络，表现为胸隐痛，兼见潮热盗汗，咳痰带血。6. 血瘀：跌打外伤，瘀血阻滞胸部脉络，表现为胸部刺痛，固定不移。二、胁痛胁部是肝胆及其经脉所居之所，故其病证多见肝胆及其经脉病变。饮停胸胁及气滞血瘀亦可导致胁部疼痛。按胁痛的病证可分为6种情况：1. 肝气郁结：情志不畅，肝郁气滞，表现为胁胀痛，太息易怒。2. 肝火郁滞：五志化火，火灼肝脉，表现为胁肋灼痛，按之痛甚，面红目赤。3. 肝胆湿热：湿热蕴结肝胆，肝失疏泄胆汁外溢，表现为胁肋胀痛，身目发黄。4. 瘀血阻滞：跌打闪挫，瘀血阻滞经络，表现为胁部刺痛，固定不移。5. 悬饮：饮邪停留胸胁，表现为胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛。6. 少阳证：外感六淫之邪，邪入少阳经，表现为胸胁苦满，往来寒热。三、胃脘痛鸠尾至上腹中部，谓之胃脘，是胃所在的部位。胃主受纳腐热水谷，以和为善，以降为顺。凡寒热，食积，气滞筹病以及机体阴阳失调，皆可损伤胃腑，出现脘部疼痛的异常症状。胃脘痛的证型可分为以下6种：1. 寒邪犯胃（胃实寒证）：寒邪遏伤胃阳，胃脘收缩拘急，表现为胃脘冷痛剧烈，得热痛减。2. 胃火炽盛：火邪伤津，胃的腐熟功能亢进，表现为胃脘灼热疼痛，兼见消谷善饥，口臭便秘。3. 胃腑气滞：气郁不舒，肝气犯胃，表现为胃脘胀痛，郁怒则痛甚，兼见嗳气。4. 胃腑血瘀：瘀血内停，胃腑脉络阻滞，表现为胃脘刺痛，痛有定处。5. 胃阳虚证(胃虚寒证)：阳虚生寒，胃腑腐熟功能衰减，表现为胃脘隐痛，喜暖喜按，兼见呕吐清水。6. 胃阴虚证：阴虚精亏，虚火内扰，表现为胃脘灼痛嘈杂，兼见饥不欲食。四、腹痛腹部范围较大，包括大腹、少腹与小腹。大腹在脐周，属太阴牌；大肠绕腹中；小腹为脐下至毛际，属膀胱和胞宫；少腹至小腹两旁，属足厥阴肝经所过。按腹痛的病因分：1. 阳虚，脾胃虚寒：脾胃阳虚，运化失职，表现为大腹隐痛，喜暖喜按。2. 虫积，虫积于肠：饮食不节，不洁损伤脾胃，虫生居肠，肠运受阻，表现为大腹乍痛乍止，按之有病条索状包块，可移，或有蠕动团状。3. 湿热，膀胱湿热：湿热蕴结膀胱，气化失常，表现为小腹胀痛，按之急迫，尿急、尿频、尿涩。4. 血瘀，蓄血证：瘀血停于下焦，表现为小腹刺痛，硬，固定不移，小便自利。5. 寒气，寒袭肝脉：寒袭肝脉，肝脉拘急收缩，表现为少腹冷痛，喜温，牵引阴部。按腹痛的病性分：1. 实证：邪阻脏腑经络，不通则痛，表现为腹痛暴急剧烈，胀痛拒按，得食痛甚。2. 虚证：正气不足，脏腑经络失养，不荣则痛，表现为腹痛较缓、隐痛喜按，得食痛减。3. 寒证：感受寒邪，或阳气不足，脏腑经络失于温煦，表现为腹部冷满，得热痛减。4. 热证：火邪或阴虚火热内生，火窜经络，表现为腹痛灼热，痛而拒按。10 不 仁不仁是指胸腹肌表自我感觉不灵或麻痹，功能障碍的意思，按触腹部空虚无力。常见有小腹不仁；又如昏迷、截瘫病人或腹部手术后大小便功能未恢复者亦属于小腹不仁。注：本文选摘自《中医腹诊学》，孙忠年、陈选平编，陕西科学技术出版社出版，1991年9月。