“肺”都气炸了！“炸”肺真的存在？

来源：金华佗

“炸”肺真的存在

前几天很多媒体都发布了一条消息，“广州小伙打个哈欠，肺竟然炸了，身体一半血都流光”，讲的是一个23岁瘦高的小伙子，值夜班过程中，打了一个大大的呵欠后，感觉剧烈的胸痛，并逐渐出现呼吸困难，胸闷。经医生初步诊断为气胸。在闭式引流排气过程中，发现有出血症状，抽取出大量新鲜不凝血，后通过CT辅助检查，确诊为“自发性气血胸”，由于肺大疱在特殊动作下，内压增高破裂，附带损伤血管引起。紧急行“胸腔镜右侧胸腔探查止血术合并右上肺大疱切除术”，经进一步治疗后，病人终于转危为安。

本例“自发性气血胸”，由于伤到了较大的血管，出血量比较大，临床数据中类似的严重病例比较少，仅占“自发性气胸”的2～5%，绝大多数的自发性气胸仅伴少量或微量出血。

曾有新闻报道，杭州一位45岁的女士在教育孩子时气得直跺脚，嘴里还不停念叨“我的肺都快被你气炸了！”突然间，她感到胸前一阵剧烈疼痛，双眼发黑，不能深呼吸，经查，右肺破裂引起气胸。

西医治疗气胸，对于轻症无胸闷、气短者，可采用卧床休息, 吸氧的方法；有胸闷、呼吸困难者多采用针吸抽气，或胸腔闭式引流术，将胸膜腔内气体排出；重症患者，以及经吸气引流依然漏气者，需采用VATS肺大疱切除术、肺尖可疑病灶楔形切除术、机械性胸膜固定术等手术治疗。

中医角度看气胸

气胸，多数情况属中医“肺胀”、“肺痿”范畴，由于长期体弱或运化不良，引发肺气阴两虚，同时因和脾肾两臓虚损互相影响，从而导致肺气壅滞、胸膺胀满、咳喘损肺, 用力努责至创伤肺膜为病，临床表现为喘息气促、咳嗽咯痰、胸部膨满、闷堵如塞，严重者并发唇甲紫绀、心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱。

中医理论对“肺胀”、“肺痿”的认识，是逐步深入和发展完善的：

《黄帝内经·灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”，指出肺气虚而引起胸闷和咳喘。

《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉，……是动，则病肺胀满，膨膨而喘咳”，寸口脉动，一个可能的原因是因肺气壅滞不行，出现肺胀胸闷，身体在调气血以自救。

《隋·巢元方·诸病源候论·咳逆短气候》“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”，说明肺胀的一种发病机理，由于肺气肺阳为寒所伤，引起气机升降失常，壅痞滞塞，出现咳喘短气的症状，类似《伤寒论》小青龙汤证。

《丹溪心法·咳嗽》“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”这已经是明显的气血胸症状了，病因在于痰和瘀血影响了气的正常运行。

《清·张璐·张氏医通·肺痿》说：“盖肺胀实证居多。”现在看来，气胸多虚实夹杂，但急性期为实证无疑。

《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“又有气散而胀者宜补肺，气逆而胀者宜降气，当参虚实而施治。”对虚实的辨证论治更加详细。

同时，参考现代医学对气胸的认识，即肺大疱基础病理，可以帮助我们更好地对气胸进行中医分析辨证。

肺大疱是肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。由于肺大疱是多肺泡合并形成，内含异常肺泡组织，吻合部分不等同于正常肺泡壁，在憋气、呵欠、外力等某些特定条件下，可能会破裂漏气，引起气血胸或肺痈等问题。现代医学把肺大疱主要分为两类：

第一种是继发于原发肺部疾病的肺大疱，如肺痿、肺痈、哮喘、肺气肿、慢阻肺等肺部基础疾病引起。这种情况属久病肺虚，涉及到可能的初发原因很多，先天不足、外感六淫疫疬、七情内伤等都可能导致。若大疱体积小，破裂的风险小，即使破裂引起的问题也小，患者可以治疗原发病为主，控制疾病发展，同时需避免剧烈咳嗽、呵欠的动作，以免大疱破裂。

临床上许多老年或久病体弱者自发性气胸病例，多属继发型肺大疱破裂。有些起病较缓，甚至症状不明显，只在做其他检查时偶然发现胸膜腔有空隙。出现突发性胸痛胸闷症状时，多和其他因素有关。

第二种是特发性肺大疱，多见于年轻人，尤其是体型瘦长的年轻人。患者一般无明显基础病，运动量少，平时身体自觉尚可。发病前多有疲劳、外力或不当极限体位等诱因，以自发性气胸发病。急期需行胸部CT以明确肺大疱的情况，必要时行手术切除。现代医学之所以把这种情况冠以“特发”，部分归结到基因层面，更多则病因不明。从中医角度看来，体型过于瘦长的人，身体很可能是土不治水、子盗母气的格局。

土不治水：《黄帝内经·灵枢·卫气失常》“肉者，多血则充形，充形则平。脾土主运化，主肌肉，为后天之本，气血生化之源。《黄帝内经·素问·太阴阳明论篇》“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”

脾主的肉，需理解成广义的“肉”，经文里说“筋骨肌肉，皆...”，意思是除骨骼肌这些肌肉外，还应包括筋骨及臓腑的基本组织。也就是说，因脾不能运化精微，不足以生血，血虚则无以充形的不只肌肉，还有各处组织。

可以简单理解为脾弱->人瘦->肺瘦->肺泡也跟着又薄又瘦。如果把正常人肺泡壁比作钞票纸那么坚韧，脾虚的瘦人肺泡就象抽取纸那样薄而易破。

脾土既衰而不能治水，年轻人又处肾水旺盛时期，往往就会形成大家常说的“竹竿”体型，又高又瘦，男性居多。

子盗母气：人从青春期到30多岁，正是由“肾气平均”到“肾气盛，筋骨坚，肌肉满壮”的时期，这时肾气最旺，平时作息规律，适当运动，全身能得到均衡发展，身体很少会出问题。但如果生活中，很少体力劳动或运动，只有脑子在活动，肾系功能活跃，很可能会导致癸水过渡旺盛，而庚金透支于肾，引起肺气不足甚至虚衰。

中医对气胸的辨证和治疗

气胸的中医治疗主要涉及肺脾肾三臓，虚实皆有。虚证中，下面三种证型较为常见：

1.肺虚气逆证，主要表现为胸闷胸痛，咳喘声微，短气乏力。治疗以补肺降逆为主，补肺汤为基础方，加降逆药材如半夏、五味子、陈皮、旋覆、赭石等。

2.肺脾气虚证，主要表现除肺系虚症外，还有神疲倦怠，面色晄白，食少便溏，舌淡苔白腻。治疗需补肺益气健脾。补肺汤合四君子汤为基础方，酌加苓术以健脾利湿。

3.肺肾两虚证，主要表现为咳嗽气短，动则喘息，胸闷如窒，眩晕耳鸣，腰膝酸软。治疗以补益肺肾为主。补肺汤合右归丸为基础方。多用参芪、杜仲、肉桂、附子、熟地。

急期肺压缩大者现多采用吸氧、抽气等西医外科治法，肺压缩小者或缓解期实证可考虑下列情况：

1.痰瘀阻肺证，主要表现为咳嗽痰多，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，苔腻，脉弦滑。治疗需涤痰祛瘀，泻肺平喘。以葶苈大枣泻肺汤或三子养亲汤合桂枝茯苓丸为基础方，选用桂枝、茯苓、丹皮、厚朴等。

2.阳虚水泛证，表现为面浮肢肿，脘痞腹胀，心悸，喘咳不能平卧，怕冷，面唇青紫。治疗以温阳化饮利水为主。可选真武汤合五苓散为基础方，用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水。

3.瘀血阻滞证，表现为胸闷刺痛、咳时加重，痰中带血，面青唇紫，舌暗有瘀点或瘀斑。治以活血行气，宁络止痛。主方可选血府逐瘀汤，多用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。

本方开头的医案中，采用的是手术治疗。下面的病例则是纯中医治法：

1.李某, 男, 30岁, 暴喘胸痛二小时。形体高瘦，平时易于伤风, 此次突发右侧胸痛, 气急不得卧。查体：右侧胸廓略饱满, 肋间隙无明显增宽, 语音震颤减弱, 右肺呼吸音低, 两肺未闻及干湿罗音。舌淡红, 苔薄黄, 脉浮。全胸片示右肺被压缩约50%。

辨证为肺虚气逆，治以辛开肃肺、理气降逆, 依《圣济总录》“治疗卒气喘, 紫苏汤主之”，予紫苏汤化裁:

紫苏10g、陈皮10g、大枣5枚、半夏10g、茯苓15g、桔梗5g、紫苑10g、杏仁10g、代赭石30g (先煎) 。

服三剂药后症状缓解, 再服四剂, 复查全胸片右肺已复张, 方转玉屏风散加味善后。

出自《黑龙江中医药》杂志

2.前辈丁济万一个类似气胸的医案：周左，肺胀痰涌气升，咽喉不利，饮食从鼻呛出，肺气窒塞不宣，膺胁胀痛。曾经受伤，仍有宿瘀，舌薄腻脉弦滑。颧面偏右红赤，症势非轻，急拟麻射干合葶苈泻肺汤加味(蜜炙麻黄、熟石膏、全福花、嫩射干、光杏仁、瓜蒌皮、葶苈子、生甘草、鲜竹茹、水炙桑叶皮、冬瓜子、淡竹沥、活芦根)。

本案即为痰挟瘀血证，治疗以化痰消瘀、宣肺降逆为纲。痰及瘀血消除后，肺胀即消。