透过一例经方六经辩证思路分析，讲述如何从零开始步入经方之门

视频号：中医林佳明

荔枝微课:中医林佳明

更新时间：每天更新

好风好水 巫娜

今天是我写日记第968天，早上五点起来，要赶车到达南昌，今天与陶师兄、陈主任在南昌进行经方医学体系的传讲。

转眼之间，与师兄分别两年，每时每刻都在思念，我们都是为了同一个目标而努力奋斗。

从七点二十分开始，我没有休息，讲到晚上十点，我只想我走过的路，我的经验，与江西的师兄师姐一起分享，最后我也提到了我的期望，努力的方向。

希望通过我们彼此的努力，为健康中国，为实现自主健康，实现中国梦而努力奉献点滴力量。

大家都非常的累，讲多了半小时，大家都希望我讲的更多、更详细，我在台上，感动，大家都太不容易了，放下手中工作从江西四面八方来到南昌，付出了太多，我有什么不倾心付出呢？

加深课堂的理解，总结一下，给大家演示六经辨证问诊，思路，方向，希望对各位师兄师姐有用。

余某，女，55岁

主诉：口干，眼干5年余

病史：患者诉5年前出现口干，眼干，唇干，左口角跳动，在当地就诊，排除糖尿病，甲亢，癫痫等证后考虑干燥综合征，予清热生津凉血等对证治疗，改善不明显，因为心烦，失眠诊断为焦虑症，服用抗焦虑药物氟西汀，病症改善不明显。

刻诊：患者面色暗，中等身材，偏胖，患者神情焦虑。（思路：给我的第一感觉患者没有实热证，看前面用的是清热生津的药，这个时候就需要我们判断阴阳，寒热，结合上下，局部整体看看是否有实热津液耗损的表现，这样问诊会有的放矢）。

我：你口干，想喝水吗？

喜欢喝什么水？

喝水后有什么感觉？

患者：口干，咽干，唇干，想喝水，每天都带着一个杯子，到现在已经喝了三杯水，我平时喝温开水，喝冷水会不舒服。

我：喝冷水怎么样不舒服？

患者：会觉得胃不好。（思路：患者口干欲饮，喜饮温水，三阳病都可以有口干欲饮，太阴渴而不欲饮，少阴自利而渴，厥阴消渴，三阴的渴与阴的多少有关，太阴最多，所以渴不欲饮，少阴次之，两阴交尽为厥阴消渴，还是要辩三阴三阳。太阳渴却没有阳明的大渴，是因为虽为太阳，太阳之热，却是分布的，不能聚焦，在经方体系属于表热证，而阳明二阳并之谓之，病位聚集在胃肠，聚焦，所以阳明之热，大热，大渴，里实热，胃家实也，用医经思路来理解及辨证口干渴，阳明里实热。）

我：有怕冷发热吗？一振冷，一振热吗？

患者：没有，这段时间没有发烧，觉得手脚冰冷，以手掌心，脚掌心为主，没有一阵热，一阵冷的感觉。

我：有鼻塞，咳嗽，流鼻涕吗？有头痛及颈后背不舒服吗？腰痛吗？

患者：没有咳嗽，流鼻涕，也没有头痛及后背的不舒服。

我：平时，有出汗吗？

如有，在那个部位？

什么时候出的多？

患者：没有特别的感觉，出汗不多。

（思路：患者没有太阳病的临床表现，没有太阳伤寒及太阳中风，中医问诊把问寒热放在第一位，太阳的恶寒发热，少阳的往来寒热，阳明的但热不寒，也需要医师详细的问诊，六经辨证注重热病当前的脉证，注重研究机体的普遍反应规律）。

我：平时吃的怎么样？有什么感觉，吃了会不舒服的感觉吗？

患者：吃的比较少，胃口差，有时不想吃东西。

我：大便怎么样？是一天几次，还是几天一次？大便干结吗？有无便血？

患者：大便时烂，不成形，每天一次，小便正常。没有便血的。我：身体热吗？

患者：没有。

我：心烦躁吗？

患者：有的，时有心烦，这个病看了很久也不好，所以觉得心烦躁。（思路：这个烦躁，应该是由于反复求医，病后引起的一种焦虑表现。）（思路：通过问诊，患者没有明显阳明外证及里实热的表现，基本可以排除阳明病，但还需要进一步通过腹部触诊来判别有腑结的表现）。

我：有口苦，头晕重吗？

患者：没有口苦的，没有头晕。

我：有没有这两边的胀满（我比划着指着胸协部）患者：没有明显的感觉。（思路：少阳证的特点，邪正交征，三大题纲：口苦，咽干，目眩，四大证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲食，七大然证，通过问诊，没有少阳病的表现）。

我：有没有想吐？有没有腹痛，腹胀？

患者：没有呕吐的症状，肚子也不痛。（思路：患者没有典型的太阴病临床表现，腹满而吐，食不下，自利甚，时腹自痛）。

我：没有疲劳，觉得累，睡又睡不着？

患者：总是觉得很累，失眠，睡不好，觉得睡不够，眼睁不开，眼也说很疲倦。（思路：患者出现了但欲寐的一些表现，精神状态不好）（思路：通过以前的问诊综合分析，患者厥阴的症状也不甚明显，如心中疼热，气上冲，饥而不欲食等上热下寒，寒热错杂的表现）。

我：请你躺下仰卧，把两腿伸直，两臂沿两胁放下，不要紧张，放松。

（腹诊：腹肌厚，平软，腹温偏冷，肚脐周压痛，未及明显的结节及肿大，没有见腹直肌痉挛，没有压之气上冲，压闷感，没有触及阵水音）（舌脉：舌淡苔白腻，脉沉细）。

通过望，闻，问，切所搜集的资料，得出四诊结论如下：

【病案记录】

【四诊综述】患者表现为口干，咽干，眼干，唇干，欲饮温水，手脚冰凉，腹泻，大便不成形，失眠，难入睡，精神疲倦，舌淡苔白腻，脉沉细。

辨病位：里

辨病性：阴 

辨病情：寒、虚

辨三毒：饮

辨六经：太阴病

【治法】温太阴，温阳化气

【分析】患者反复诊治，形成了太阴里虚寒，不能温煦，运化津液，津液不能上承，不能分布，再上表现为一派的阴虚内热之假象，予滋阴降火症状反而加重，出现腹泻，手脚冰凉等阳虚不足的表现，舌脉也为太阴的表现。

辨方证:

四逆汤，五苓散证

附片10g，干姜10g，白术15g，茯苓20g，甘草10g，泽泻10g，桂枝20g，猪苓10g

五剂，日一剂，水煎600ml，分三次服用。

3月12日复诊：患者服用后症状好转，口干减轻，腹泻好转，手脚冰冷有所改善，能够入睡4-5小时，精神没有那么累了。

症状改善，继续服用上方加仙灵脾20g。

后嘱患者继续就诊，患者服用五剂后也没有再复诊。

最近见她，是她带儿子来给我看，询问之，服用后症状没有完全消失，但已经觉得明显好转，因为经济原因不再继续服药。 

关于中医临证思维一定要详细四诊、腹诊，按照详细的六经辨证来分析，这样就不会遗漏。

我的跟师学生刘敏总结了六经辨证的详细问诊如下：

林老师和我讲了六经辨证的鉴别阴阳问诊思路，觉得豁然开朗，从最简单的开始，根据六经辨证的提纲入手，先来判断，病人是阴病还是阳病，无阴即阳。

确定了主经病后，再判断有无合并它经病变。只有确立了正确的辨证思路，正确的辩证方法，处方用药方可一击即中。

1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧，鼻塞，流涕，恶风怕冷，等虚寒表现，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。

2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。

3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。

4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）。

5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。

6、有无不恶寒但恶热，汗出，口干喜冷饮，便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。）

我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。

按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。

针对六经的证问的当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。 

问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她）。

 第一，从太阳证开始问

（1）头痛不痛。

（2）脖子痛不痛。

（3）腰痛不痛。

（4）恶不恶寒 

第二，从阳明证开始问

（1）吃的怎么样。

（2）大便怎么样。

（3）是一天几次，还是几天一次。

（4）口干欲饮吗？是不是喝冷饮比较舒服？（里热证）

 第三，从少阳证开始问

（1）口苦不苦。

（2）咽干不干。

（3）耳鸣吗。

（4）往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦欲吐。

第四，从太阴证开始问

（1）有没有想吐的意思。

（2）有没有下泻的感觉。

（3）有没有腹痛表现。

（4）有没有饥又吃不下现象。 

第五，从少阴证开始问

（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。

（2）有没有四肢觉冷的感觉。

（3）有没有四肢无力的感觉。 

笫六，从厥阴证开始问

（1）上热:口干口苦，心烦，面疮，口腔溃疡，舌红，脉滑。

（2）下寒:腰痛，膝关节下冷，小便清长，尿频，小便不利，大便稀烂，不成型，舌淡胖大，齿痕舌。 

我的体会，不管病人有没有都要问。

这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。

如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。