病例分享第12期答案ICT胶片所见未必真

2021.3.24今天为第26个世界防治结核病日，“The clock is ticking”;'终结结核流行，自由健康呼吸'！

防治结核病对临床医务工作者来说从鉴别诊断开始！

武汉市肺科医院承办的武汉市3.24世界结核病防治日灯光秀

第12期分享核心思想：胸部CT阅片，胶片所见未必真，有条件一定阅1mm薄层扫描所有层面（注：第12期题干所给为我们常常所阅的CT胶片，层厚5-10mm，并未隐藏任何病变层面）

病史回顾：

36岁男性，2015年曾诊断肺结核，规则抗结核治疗9月遵医嘱停药。停药后反复出现咯血，对症处理好转，评估结核均稳定。

2020年9月2日，患者再次因咯血4天，每天4-5口，整口鲜血入院。

常规检查均正常，支气管镜病原微生物均阴性。

阅患者8.26CT胶片（厚层10mm）提示右下肺结节，大部分已钙化；咯血后9.3复查胸部CT胶片（厚层5mm）提示右下肺广泛磨玻璃影提示肺内积血，右下肺结节，结节大部分钙化。从厚层CT片常规考虑非活动性肺结核 右下肺钙化灶 涂（-）

然而.......对于呼吸科医生 CT阅片，厚层胶片（5-10mm）是远远满足不了临床阅片要求！有条件一定要在PACS系统阅读薄层高分辨率CT片，这是胸部影像阅片基本要求！

电脑阅患者CT薄层扫描（1mm层厚），柳暗花明！

患者薄层CT扫描与厚层CT扫描天囊之别！薄层CT显示扩张的支气管（空洞）内内含物（钙化结节），可见空气新月征，影像学提示典型慢性肺曲霉病影像（单发曲霉球），虽然患者血清曲霉IgG阴性，BF GM阴性，真菌培养阴性，但影像学属于典型单发曲霉球表现，可影像诊断。曲霉菌团块内含有的磷酸钙和重金属的沉淀形成高密度的钙化结节。

患者随后给与伏立康唑抗真菌治疗3周后因考虑反复咯血，病变局限，建议外科单孔胸腔镜下右下肺前外基底段肺段切除术，术后见支气管扩张，扩张的管腔内见黄豆大质硬灰黄色钙化及灰黄色泥状物，光镜见扩张支气管内钙化黏液样物及较多真菌菌丝，术后病理肺曲霉病。术后继续抗真菌治疗，术后未再咯血

慢性肺曲霉病（CPA）小知识：

诊断标准：病程超过3月病符合所有标准：1.体重减轻、持续咳嗽和或咯血；2.胸部影像学表现进行性空洞浸润和/或真菌球形成和/或空洞周围纤维化或浸润或胸膜进行性增厚；3.曲霉抗体IgG阳性，或其他曲霉感染证据

分类：曲霉结节；单发曲霉球；CCPA;CFPA;SAIA

曲霉抗体检测：敏感性（80-90%）高于BALF GM与G试验。（但此例曲霉IgG阴性，对于典型曲霉球影像诊断敏感性可能更高）

CPA治疗：推荐伏立康唑/伊曲康唑抗真菌治疗6个月，可能使3/4的患者病情改善和稳定，但停药约1/4患者会复发。

有症状的单纯肺曲霉球患者可通过外科手术治疗，预后良好。CCPA长期抗真菌治疗无效，可考虑外科治疗，然而并发症较多。任何复杂情况下手术前应抗真菌治疗（术前至少2周，有文献报道术前抗真菌治疗6周，并发症少于术前抗真菌小于6周的）；术后抗真菌治疗时间个体化。

其他治疗。

小结：薄层CT扫描有时候对肺部疾病诊断至关重要，有条件一定推荐在PACS系统中仔细观察连续薄层CT中病灶细节再诊断！

在临床中常常碰到肺结核患者治愈后遗留结核性支气管扩张或净化空洞/支扩内合并慢性肺曲霉病导致反复咯血，而被误诊为结核复发或耐药结核病，反复抗结核治疗，复治菌阴肺结核我们诊断一定要严谨！而肺结核治愈后咯血，同时胸部影像学表现进行性空洞浸润和/或真菌球形成和/或空洞周围纤维化或浸润或胸膜进行性增厚，一定要注意合并CPA可能，曲霉IgG对CPA诊断敏感性特异性都非常高。