【连载】《伤寒论》解读40-43条
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
这一条论外寒兼内饮的证治。
“伤寒表不解，心下有水气”是对外寒内饮的病理概括。文中除发热一症，其余都是内饮的症状，发热一症概括了伤寒的发热、恶寒、无汗等症。
出现了干呕、咳、渴、利、小便不利、少腹满、喘等症，这些都是内饮随气机升降，侵犯不同脏腑部位而出现的症状。内饮干胃则干呕，犯肺则咳，影响气化则渴，犯肠则利，阻滞气机则噎，水犯膀胱则小便不利、少腹满，水寒犯肺则喘。证候虽多，但都是水饮所致，用小青龙汤内消水饮、外散表寒。
小青龙汤方
麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草（炙）三两，桂枝（去皮）三两，半夏（汤洗）半升，细辛三两。
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬（炒的意思）令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
臣亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花治十二水，若水去利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
小青龙汤是麻桂合方，去杏仁、姜、枣，加半夏、细辛、干姜、五味子组成。麻黄配桂枝发散表寒兼散内饮；半夏、细辛、干姜、五味子是仲景治疗寒饮内停致上焦咳喘的一组药，散见于寒饮犯肺引起的咳喘证，如射干麻黄汤等；半夏、细辛辛温化痰散饮，干姜、五味子一辛一酸，一散一收，散水饮不伤正；白芍合五味子酸敛，佐麻桂之燥而防伤阴之弊；甘草和中扶正，调和诸药。
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）
这条是承上补出小青龙汤证的主症及与药后表里双解的机转。
本条是倒装句。“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”下。
“心下有水气”与上条一样，“咳而微喘”上条是“或咳”“或喘”，亦一致。本条是“发热不渴”，上条是“发热而渴”，可见咳喘是主症，发热是表证。
言外之意，恶寒、无汗、头痛也应在其中，都是必见之症，出现的“渴”是或见之症，如果主症具备，无或见之渴症，小青龙汤用之当然。
药后出现口渴，仲景解释为“寒去欲解也”。这里的寒有两重意思，一是指表寒欲去，二是指寒饮欲去。为什么药后口渴是寒去欲解的征象呢？上条的“或渴”是水气不化，津液不滋。这条“不渴”是水气尚未影响气化。而药后水邪已去，胃阳渐复，欲引水自救。这时不须药物治疗即可自愈，或者少少与水饮之即可，仲景再出本条以防误诊误治。
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）
本条表面上与12条重复，细看是对12条的简言，相互说明桂枝汤的脉证。
太阳病外症未解，见头项疼痛、发热恶寒。“脉浮弱”是对12条“阳浮阴弱”的总结。从脉可以看出，本条的太阳病是太阳中风，外症应该是头痛发热、恶风汗出，解除这些症状应当用解肌发汗法，宜用桂枝汤。
本条正如刘渡舟教授所说：“在连续论述麻黄汤以及大青龙汤伤寒表实诸证治之后，从这一条开始又再次论述桂枝汤证治。这就有一个虚实对比，可以深化辨证论治思想。”
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）
这一条是太阳病误下，邪陷胸肺致喘，且太阳表证未解的证治。
太阳病为表病，未言伤寒还是中风，但不论伤寒或者中风，都应当解表，反用下法，属于误治，出现微喘，是表证还没解除，不论是伤寒还是中风，都应当用桂枝加厚朴杏子汤治疗。为什么？因为即使是伤寒已用下法，表不解亦应用桂枝汤解表，加厚朴、杏仁平喘。中风表虚误用下法就更不能用麻黄汤了，因误下后微喘，而且表未解。成无己说：“下后大喘则为里气大虚，邪气传里，正气将脱也，下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。”可见本条误治，没有治坏，未出现坏证，而是误治后表证未解，出现了微喘的兼证，证不变方亦不变，只是在解表的桂枝汤中加厚朴、杏仁，平息里气上逆的兼喘证。
桂枝加厚朴杏子汤方
桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，厚朴（炙，去皮）二两，杏仁（去皮尖）五十枚。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。