病例分析 | 一例典型多发伤的急救与治疗
病例
患者男性，33岁。主因车祸伤致双下肢畸形、出血、活动障碍4小时，于2015年4月入院。
体格检查
患者烦躁，但神志清楚，血压：60/40mmHg，心率：120次/min。颌面部有肿胀和擦伤。胸部有压痛。腹胀明显，有压痛。左大腿远端前内侧、左侧小腿中下段前内侧及右踝内侧可见开放创口伴渗血，创面中度污染，双侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及，末梢血运差，足趾活动欠佳（图1）。
图1 入院时情况
双侧小腿出血、畸形，X线片示左胫腓骨粉碎骨折
实验室检查
血红蛋白（Hb）：60g/L，凝血酶原时间（PT）：18秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）：50秒，国际标准化比率（INR）：1.5，血小板（PLT）：89×109/L。
影像学检查
1. X线片示左股骨远端骨折，左胫骨中上段骨折，右外踝骨折。
2. CT示左侧颧弓及左侧眼眶外侧壁骨折，左肾挫伤并包膜下血肿，双肺挫伤。
3.腹腔超声示左肾挫裂伤，腹腔积液。
诊断
1.多发伤伴失血性休克（ISS评分22）。
2.创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）。
3.左肾挫伤并包膜下血肿。
4.左股骨远端骨折、左侧胫骨开放骨折、右外踝骨折。
5.左侧颧弓骨折。
6.双肺挫裂伤。
7.腹部闭合伤。
术前计划
按损伤控制原则先行止血，纠正休克，血压稳定后行左胫腓骨开放骨折外固定术，待生命体征平稳后再行其他择期手术。
治疗
先行输悬浮红细胞8U，普通冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U，血小板1个治疗量（10U），血压仍不稳定，但伤口无明显出血，考虑腹腔脏器损伤出血。急诊行腹部血管造影，显示肾动脉损伤出血（图2），行肾动脉栓塞止血。继续输悬浮红细胞2U、普通冰冻血浆200ml，血压稳定在110～120/70mmHg，心率110次/min。行左小腿清创，骨折行组合外固定架固定（图3），其余伤口缝合，左股骨骨折行牵引治疗。术后1周，患者病情平稳，行左股骨远端逆行髓内钉内固定和右外踝骨折内固定。内固定术后5个月，X线片示左股骨远端骨折和左胫骨粉碎骨折均愈合良好（图4），术后11个月，去除外固定架（图5），去架后半年（术后17个月）复查，能正常行走，左胫骨骨折愈合良好（图6）。
图2 肾动脉造影示肾动脉分支出血
图3 术后情况
a.左胫骨开放骨折清创外固定；b.术后X线片；c.急诊手术后左股骨骨折行牵引治疗
图4 内固定术后5个月随访左胫骨粉碎性骨折和左股骨远端骨折均愈合良好
图5 术后11个月，患者膝、踝关节功能情况
图6 术后17个月（去架后半年）随访
a. X线片示左胫骨骨折愈合良好；b～d.患肢功能良好，能正常行走
经验与体会
1.患者为典型的多发伤（两个解剖部位以上损伤，其中一处损伤危及生命），治疗必须按损伤控制原则，先行止血和稳定血压，再用尽量简单的方法处理开放骨折，待患者病情平稳后（心肺肝肾、凝血功能及血乳酸基本正常后），再行其他治疗。本患者在输血后血压仍不稳，此时开放伤口并无明显渗血，应考虑其他部位有持续出血。鉴于CT和超声皆证实左侧肾脏有损伤，迅速行腹部动脉造影，将有活动性出血的肾动脉栓塞后，血压得以恢复，这是本患者治疗成功的关键。
2.在患者凝血功能有异常（TIC的诊断标准：PT、APTT＞1.5倍正常值或PT＞16；APTT＞50；INR＞1.2），又需要继续输血时，要按1∶1∶1的比例输入红细胞、新鲜血浆和血小板。如无法得到新鲜血浆，可按本患者的处理方法，每1U冷沉淀配100ml普通冰冻血浆可看做类似新鲜血浆，再按上述比例输入血液制品，这样既可稳定血压，凝血功能也可尽快恢复。
3.对胫骨较严重的粉碎性骨折用外固定架固定时，要恢复胫骨的长度和力线，对较大的骨折片要另加1枚外固定针，也可用拉力螺钉固定，提高整体的稳定性。只要每个骨折片的相互接触不小于50%，大部分都能愈合。如有某一处骨折发生不愈合，可通过局部钻孔和植骨治愈。近干骺端骨折，用内外双侧外固定架固定，在干骺端交叉置钉，可有 效保持近关节骨折块的稳定性。
治疗中的不足之处
胫骨正位X线片有6°的外翻。膝外翻容易导致创伤性关节炎，应注意长期随访。治疗过程中应该认真检查，拍摄下肢的全长拼接位X线片，精确测量力线并及时调节。