心源性脑栓塞——房颤与脑栓塞(医学百科)

●房颤流行现状

李莹：阜外心血管病医院流行病学研究室副主任,研究员,硕士生导师。曾先后赴美国华盛顿大学和加拿大多伦多大学进修。1990年以来，作为主要研究者之一参加多项心血管病流行病学及防治领域国家重点项目和大型国际合作研究课题。

房颤是脑卒中的主要危险因素。房颤病人脑卒中发病率大约为5%，比一般人群高3～5倍，老年人中有1/4的脑卒中发生与房颤有关。

要预防心源性脑卒中，特别是房颤引起的脑卒中，就需要从对房颤患者的治疗和管理入手。了解我国人群中房颤流行和治疗状况，对于制定房颤的防治策略有重要意义。目前，国家 “十五”攻关项目正在进行这项调查研究的总结分析工作，从初步的分析结果得出：我国35岁以上人群房颤年龄调整患病率约0.8%，其中多数为非瓣膜性房颤；房颤和非瓣膜性房颤患病率随年龄增高而增高，60岁以上增高明显；房颤患病率存在地区差异；有肥胖、高血压、糖尿病、急性心肌梗死病史者非瓣膜性房颤患病率明显增高。

●治疗房颤 防治脑卒中

▼房颤的药物治疗

杨新春：医学博士，博士生导师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长、首都医科大学心血管病学系副主任。中华医学会心电生理和起搏分会常务委员。任《中华心血管病杂志》、《中华老年心血管病杂志》等杂志编委。

房颤患者的治疗包括控制心室率，控制心律和抗凝治疗等。AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow up Investigation Rhythm Management)试验对房颤患者进行控制心室率和控制心律两种长期治疗策略进行对比研究，结果发现，心室率控制与心律控制对患者病死率的影响没有差异。尽管控制心室率效果也很好且较为安全，但是由于房颤存在，使得栓塞的风险依然存在。有数据显示，脑卒中患者中25%～30%由于房颤引起，欧美等国家60%～80%的房颤患者接受抗凝治疗，而在国内的调查显示，接受抗凝治疗的房颤患者仅仅为2%，即使在三级甲等医院，接受抗凝治疗的患者也仅为7%。目前，国内对于房颤的抗凝治疗存在较多的问题：是否抗凝治疗；抗凝药物种类的选择、剂量的运用；怎样防止出血等。应用华法令抗凝治疗，2～3mg/d，可以降低脑卒中的发病率，但是需要监测国际标准化比率(INR)，使INR在2～3。此外，老年人更容易发生脑栓塞，但相对也容易发生脑出血，应用华法令时要加强监测和观察。很多药物可以与华法令发生相互作用，从而影响其药代动力学。阿司匹林对房颤患者具有减少脑卒中的作用，但效果明显低于华法令。人们对非药物——射频消融治疗寄予了更大的希望。

▼房颤的导管内射频消融治疗

马长生：医学博士，主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任。曾获国家科学技术进步二等奖、中华医学科技奖三等奖、中国人民解放军医疗成果二等奖、卫生部强生中青年临床医学三等奖等。

心房颤动患者由于心房内血流淤滞、内皮损伤、高凝状态等，很容易并发血栓栓塞，其脑卒中的年发生率平均为5%，服用华法令抗凝治疗可以降低脑卒中发生，但增加了出血风险，严重出血年发生率为2%～4%。同时由于华发令的抗凝疗效受到饮食、药物等多种因素的影响，需要严密的监测患者凝血指标。目前国内调查显示，仅有2%的病人接受了抗凝治疗。转复并维持窦性心律一直是众多心房颤动患者追求的目标，但目前常规的抗心律失常药物在转复房颤方面普遍存在转复成功率低，副作用偏大的情况。而导管消融治疗通过射频消融隔离肺静脉可以使80%左右的患者心房颤动终止，并维持窦性心律，达到治疗房颤的目的，从而使患者无事件(脑卒中等)生存率明显提高。目前国外几个大型治疗中心的经验表明，射频消融治疗心房颤动的方法已近成熟，对发作频繁的阵发性心房颤动及持续性心房颤动射频消融治疗均取得了良好的治疗效果，同时并发症的发生率可以接受，因此，越来越多的专家认为，在有一定基础和经验的电生理中心，导管消融治疗可以作为发作频繁、症状严重的阵发性房颤和伴有脑卒中高危风险(例如既往有脑卒中史)持续性房颤的一线治疗。对于房颤发作不频繁，但有脑卒中危险因素的阵发性房颤和症状性持续性房颤，导管消融治疗可以适用于药物治疗无效、不能耐受药物的不良反应或者患者不愿服用药物时的一项临床治疗选择。

▼房颤的外科治疗

孟旭：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科主任医师，博士生导师。北京医学会胸心外科学会常委。《中华心血管病杂志》、《北京医学》、《中华医学杂志网络版》特邀审稿人。

中国的房颤患者大约有800万。房颤起源于左心房，目前认为有肺静脉促发学说和折返形成机制学说。房颤是脑栓塞的重要危险因素。目前在外科领域治疗房颤的方法主要是迷宫手术，该术式针对房颤发生的多折返学说机制，通过手术使电活动只有一个入口，一个出口。该术式治疗房颤，窦性转复率高。研究表明，行迷宫手术后脑栓塞的发生率显著下降。但是迷宫手术手术过程复杂，患者可接受性较差，每年全世界只有几百例患者接受此手术。射频消融治疗和微波冷冻等改良迷宫手术是目前最好的外科治疗房颤的方法。左房隔离术和窦房结、房室结隔离术目前临床已基本不再采用。

●心源性脑卒中的诊治

王拥军：首都医科大学附属北京天坛医院主任医师，教授，博士生导师。北京市脑血管病抢救治疗中心主任，中国卒中培训中心主任，北京脑血管病防治协会副理事长。

在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。

一般缺血性脑卒中的诊断路径是：首先通过询问病史、进行体检和相关的辅助检查，除外包括低血糖、偏头痛、TIA等在内的假性卒中；进一步需要鉴别患者是腔隙性还是皮层综合征；对于皮层综合征患者应该进一步进行心脏检查以及脑血管造影检查等。

心源性卒中属于栓塞性卒中，来源于某一区域的栓子，可以是固体、气体或者液体(脂肪)。心源性栓塞的种类主要包括：1. 红细胞-纤维蛋白血栓 2. 血小板-纤维蛋白血栓 3. 细菌-心内膜炎血栓 4. 纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。而动脉来源的血栓以胆固醇结晶为主，二者可以通过病理学区分开来。

心源性栓塞的典型影像学特点是：1. 容易多发 2. 容易发生在皮层以及皮层-皮层下交界区 3. 可以出现大面积梗死，但是在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常的脑组织影像。此外，在临床上，无症状栓塞多发生在同一个半球的皮层区域，并且常常为多发。

对于原位血栓形成与栓塞的鉴别十分重要。支持脑栓塞的证据有：1.临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰 2.部位主要位于大脑前、中、后动脉的主要分支区域，即皮层及皮层-皮层下交界的区域，并且经多普勒检查，缺乏血管狭窄的证据 3.临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域，或者灰白质交界区域 4.在豆纹区或者丘脑的地方，临床似为腔隙性脑梗死，但是梗死灶大于1厘米，或者梗死灶位于小脑半球 5.心脏、主动脉弓、或者其他大血管发现有栓子脱落迹象 6.有明确的高度栓塞发生危险的患者出现相应的症状，如在心脏手术、介入治疗后的患者。

房颤引起脑栓塞的过程是：栓子脱落，沿升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内。房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈动脉起源于主动脉弓，而右侧颈动脉起源于无名动脉。栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。

我们要重视心源性脑卒中，重视房颤引起的脑卒中，但并不是说只要有房颤只要有脑卒中，就一定是心源性卒中，还要结合临床和影像学的特点，例如颈动脉是否有问题，过去是否有TIA发作病史等。

链 接

心源性脑栓塞包括由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞。在TOAST 分型法中，列出了造成心源性栓子的高度、中度危险因素，详见表1。

表-1 心源性栓子的来源

高度危险的栓子来源 中度危险的栓子来源

机械心脏瓣膜 二尖瓣脱垂

二尖瓣狭窄伴心房纤颤 二尖瓣环状钙化

心房纤颤 二尖瓣狭窄不伴心房纤颤

病态窦房结综合征 心房间隔缺损

4周之内的心肌梗死 卵圆孔未闭

左心房或左心耳血栓 心房扑动

左心室血栓 单独出现的心房纤颤

扩张型心肌病 生物心脏瓣膜

左心室区段性运动功能不良 非细菌性血栓性心内膜炎

左心房黏液瘤 充血性心力衰竭

感染性心内膜炎 左心室区段性运动功能减退

4周之后，6个月之内的心肌梗死