王三虎：麻黄升麻汤证就是喉癌的有效方证
喉癌的经方治疗
作者/王三虎
喉癌，相当于中医的“喉菌”。这个病名首先见于清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》：“喉菌状如浮萍，色紫生喉旁”。在其后的《秘传喉科十八证》中也提到，“软如猪肺，或微痛，或不痛，硬塞咽喉间，饮食有碍”，这说明我们中医在清代已经认识到了喉癌的局部表现。
一、病因病机
从传统的病因病机上讲，喉癌是嗜食膏粱厚味，热毒积于心脾二经，上蒸咽喉所致。百分之九十五以上的患者有吸烟喝酒的习惯。这种认识只看到了内热成毒、上壅咽喉的一方面，没有或者忽略了寒邪外束，寒热胶结，导致肺胃不和的另一方面。天长日久，病情进一步发展，寒热胶结、气机不利，肺气不宣、卫气不和，津液不循常道，夹痰、夹瘀血成团成块，壅滞咽喉。简而言之，内热外寒、寒热胶结、肺卫不和、燥湿相混，才是喉癌的基本病机。
二、选方用药
《伤寒论·厥阴篇》的麻黄升麻汤证就是喉癌的有效方证。
《伤寒论》357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
这是全书中最难解的条文，众说纷纭，莫衷一是，可谓千古疑案。虽然有些注家在某种程度上提出本方证的一些见解，只是解释了一些难治的原因，没有搞清究竟是什么病，对方药的分析更是谈不上什么奥妙。
比如说，尤在泾《伤寒贯珠集》强调了本方证阴阳寒热相混，他说，“阴阳上下并受其病，而虚实冷热，亦复混淆不清矣；是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实。”尤在泾已经认识到了阴阳相混虚实夹杂，非常难治。
曹颖甫《伤寒发微》强调了上热下寒的尖锐矛盾：“欲清上热，则增下寒，欲温下寒，则增上热。故曰难治。”
我在长期的肿瘤临床上认识到这一条论述的是喉癌。主要着眼点是“咽喉不利、唾脓血”，它在病位、病证上是相符的。它出自厥阴病篇，是疾病发展到后期阶段的一种必然，也和肿瘤的实际相符合。麻黄升麻汤，恰恰是符合这种寒热胶结、燥湿相混病机的有效方剂。
本方用麻黄散寒、宣肺、开解，升麻清热、解毒、利咽，共为君药。麻黄，《神农本草经》中是这样说的：“主中风伤寒头痛温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。后八个字更重要，因为它是被我们忽略了的。
“除寒热”是什么意思？就是麻黄的发散作用，不仅仅是它辛温能发汗，发散风寒，更主要的是，它能直接解除寒热胶结。所以后边还有一句话，“破癥坚积聚。”可以说这是治疗恶性肿瘤的一种很直白的语言。
在其后的《日华子本草》中，麻黄的第一个作用就是通九窍。九窍，难道不包括喉吗？还有，调血脉，开毛孔皮肤，逐风，破癥坚积聚，走五脏邪热，退热。升麻，清热解毒、利咽止痛，是治疗口疮的首选药，可惜被中医轻视很久了。因为升麻的名字，太容易让人想起它的升提作用，而大家对于补中益气汤中用升麻，均误以为是升提作用，可谓一叶障目。
事实上，升麻性微寒，在补中益气汤中，让我看，升麻不是升提中气的，它是对补药、温补升阳药的一种制约，相当于张锡纯升陷汤中大量用黄芪的时候用知母、升麻来制约它，中医叫“方成知约”。不能因为它名字中间有“升”字，我们就理解它是升提，升提中气的根据不充分。中医讲究孤证不立，不能凭这一条证明它有升提作用，还有证据吗？据我看，没有。事实上，升麻性微寒，是治疗咽喉病的首选药。
《太平圣惠方》35卷，治疗咽喉闭塞不通、喉痹等咽喉病症的171个方中，用升麻者48方，位居第二；用射干者35方，屈居第三；而升麻、射干同见于一方者27方，过半也。升麻、射干的药对，值得我们记住。相比之下，玄参21个方子用，牛蒡子15个方子用，桔梗和半夏才8个方子和7个方子用，比较一下升麻就值得我们另眼相看。
在这本书的代表方中，有治咽喉风热不利、疼痛、咽干舌涩的射干煎；有治疗咽喉热毒上攻、干燥疼痛的含化升麻散；有治疗咽喉肿如有物噎塞的射干散，均以升麻和射干对药出头。即使是治疗眩晕肿痛、不下饮食的玄参散，也用射干和升麻，只不过是外加大黄和甘草而已。
另外，治疗咽喉闭塞、胸膈热毒所致疼痛的方剂，也用这两味药，全方仅仅有三味药，还有朴硝，说明升麻和射干配伍是清热利咽止疼的药。
《金匮要略》中治疗阴阳毒的升麻鳖甲汤，有咽喉不利、唾脓血；《伤寒论》的麻黄升麻汤中，有咽喉不利、唾脓血，均说明升麻的清热利咽作用是不容忽视的。而我们大家更熟悉的清胃散用升麻，纯粹就是清热解毒。这个时候还要升提阳气吗，所以《神农本草经》讲升麻主解百毒，是有深刻含义的。火热炽盛谓之毒，在这里得到了证明。
本方中用桂枝干姜助麻黄辛开，黄芩知母助升麻苦降，使寒热之邪各自解散，共为臣药。
麻黄本来就使寒热之邪同时都能解除。当然，麻黄作为君药直接使寒热之邪散解的情况下，寒热并用有助于君药达到作用。更主要的是，本方中用当归、玉竹、芍药、天冬养肺胃之阴，照顾到了病程日久、阴液耗伤重的特点，这就是我所谓的“燥湿相混致癌论”的“燥”。与此相反，白术、茯苓燥湿化痰。滋阴而不致腻、化痰而不伤阴，主次分明，恰到好处，为佐药。如果说君药麻黄、升麻是辨病论治的，那么臣药就是辨证了，针对寒热胶结，佐药就是针对燥湿相混。甘草，解毒利咽，非此莫属，为使药。
三、个人经验
自从我2016年初在肿瘤临床上豁然开朗，突然意识到麻黄升麻汤证就是喉癌以后，终于峰回路转，就开始应用麻黄升麻汤，基本上是原方不动。这样前后一年多以来，我在门诊上至少治疗了二十多例喉癌患者，基本上都反映药性平稳、止疼开音，病情都得到了一定程度的缓解。[1]
我仿照张仲景的原意和我的临床经验制定基本剂量：麻黄12g，升麻12g，当归12g，知母9g，黄芩9g，玉竹10g，芍药10g，天冬12g，桂枝6g，茯苓6g，甘草15g，石膏15g，白术6g，干姜6g。
在实际临床上，我们还能经常遇到的就是张仲景的桔梗汤、半夏散及汤，阴虚的我们平时用的玄麦桔甘汤，还有咳嗽气喘的话，我们也用射干麻黄汤。牛蒡子是我们非常常用的，12g、15g、20g不等。
还有一味药，山豆根，这一味药效果不错，但是它还是有一定的肾毒性，所以我一般不超过6g。我个人觉得方有配伍之奥妙，药有轻重的变化，不是所有药都是越大越好。量越大越好，不一定，合适为度。这就像厨师做菜，要把这盘菜做好，好多味都要配合、要调和，不能某一个过分出头，即使有出头的，也要有根据。
四、典型医案
董某，男，43岁，陕西渭南人。2017年11月5日初诊：喉癌手术后半个月，皮肤癌十余年，银屑病。全身多处皮肤结节，伴大面积皮疹发红发痒。怕冷，自汗，眠可，大便可，食欲可，咳粘稠白痰。舌淡红苔薄，脉数。
诊断完毕后，这里有一个小插曲，我针对患者皮肤的病情，专门询问了一句：“回忆一下，你在发病以前，有没有淋过大雨吹过大风之类的情况呢？”患者恍然大悟地说：“我在16岁的时候，有一次在大雨中赶路，大风大雨中走了很长时间，当时没在意，三年后开始长牛皮癣，紧接着全身的皮肤包括手心手背都溃烂流水，然后结硬痂子，厚的深入到肉里面像钉子一样，而且红肿发痒，就这样痛苦的过了十多年后，又被诊断出得了皮肤癌，再后来得了喉癌，半个月前刚做完手术。”
我说：“风邪入里，我们整天说风邪入里，这种皮肤癌和喉癌的病因，就是典型的风邪入里成瘤，历久不散，进而致癌。那么邪从哪里来，就要从哪里去，这个不用麻黄来宣散邪气是不行的，再结合喉癌的病情，我看用麻黄升麻汤合桂枝汤化裁：“麻黄10g，升麻10g，红参12g，射干12g，桔梗12g，牛蒡子12g，蝉衣12g，山豆根6g，杏仁12g，白蒺藜30g，防风12g，荆芥12g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草12g，甘草12g，25剂。水煎服，每日一剂。”
2017年12月3日第二诊，人还未到声先到。自诉：“吃了药见效太快太神奇了，服药第三天，身上的痒就止住了，第五天开始，恶风恶寒消失。继续服药全身溃烂后长硬块的皮肤就开始陆续脱落，有的地方用手轻轻一搓，就哗哗的往下掉硬皮，会露出里面已经长好的新皮肤。25付药喝完，全身的皮肤全部退换了一层，现在已经正常了。
这个病让我痛苦十几年了，每年皮肤癌都需要做一次手术治疗，把溃烂后变硬结痂地方连肉挖掉，但是不行，每次挖掉后很快就又溃烂结硬痂，14年做了14次手术。”我结合主诉，继续诊断：精神状态好，口干，胁痛，放疗后白细胞数下降，舌淡红苔薄，脉弦。上方加柴胡12g，黄芩12g，姜半夏12g，生石膏40g，35剂。水煎服，每日一剂。冀小柴胡汤疏利枢机，助邪外出，石膏清热散结。
2018年3月4日第5诊，精神焕发，全身舒泰，皮肤平整光滑，症状消失。一篮子土鸡蛋表达了他的感激之情。我还是要宠辱不惊，守方再进。
2018年10月7日第12诊，状如常人，近日复查未见复发转移迹象。守方再进。
按语：两种以上癌症同时或先后出现在一个人身上的情况愈来越多见。这正是发挥中医整体观念的时机。不要说麻黄升麻汤是个难解之谜，就连《伤寒论·厥阴病篇》也几乎成为千古疑案。
临床实践才是创新的源头，也是揭开众多医学难题包括经典著作无解之处的必由之路。我自从发现麻黄升麻汤证几乎就是喉癌的主要临床表现后，用这个看似杂乱无章，因而被众多医家误解的方剂，寒热并用，补泻兼施，润燥同调，对于数十个喉癌患者带来了和缓稳定的临床疗效。
本案的关键是我们找到了典型的风邪入里成瘤，历久不散，进而致癌的活生生的证据。而且依照邪从哪里来，就要从哪里去的原则，麻黄升麻汤合桂枝汤取效。
方中麻黄宣散邪气，升麻清热解毒，红参扶正祛邪，射干、桔梗、牛蒡子、蝉衣、山豆根，利咽解毒，杏仁助麻黄宣肺，白蒺藜、防风、荆芥祛风止痒，桂枝、白芍调和营卫，润燥同调，甘草炙生同用，既能补虚又能解毒利咽。有了理论自信，就有了相应的回报。第二诊根据脉弦用小柴胡汤疏利枢机，助邪外出。石膏清热散结其一得益于木防己汤的灵感。而清热也是熄风的高招，这从风引汤中的石膏、小续命汤中的黄芩就可看出端倪。要不然，风火相煽何时了？
参考文献：
1. 王 欢、谢红东、申朝霞，等著，中医抗癌进行时Ⅲ——随王三虎教授临证日记[M].第一版.西安：西安交通大学出版社，2018.151