隐秘的“凶手”，一场碟中谍式的探案追凶！
作者 | 徐奕胜
单位 | 赣南医学院第二附属医院
某日，我室在对住院部某患者（女，34岁，临床诊断：系统性红斑狼疮）脑脊液标本进行狼疮细胞学检查时，意外发现一种菌的存在，经特殊染色后最终确定。
而在查阅病例后，发现患者的病程大有隐情，看似是系统性红斑狼疮病，却另有隐秘的“凶手”，而这一切的发生又与系统性红斑狼疮有关联。到底是谁呢，且听我娓娓道来。
患者，女，34岁，因“确诊狼疮性肾炎半年，反复晕厥1周”入院。1周前患者无明显诱因反复出现晕厥，每次持续约2～3分钟，伴小便失禁，发作前有心悸、呼吸困难不适，醒后感下肢乏力，无畏寒、发热，无胸痛，无抽搐等。
既往史：血压升高1年余，最高血压大于200/110mmHg。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
查体：体温36.9℃，脉搏109次/分，血压123/79mmHg。神志清，皮肤无黄染及出血点，双肺呼吸音清，心律齐，浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，全腹无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛，肝脾肋下未触及。
血常规结果如图1所示，WBC 10.6×109/L，中性粒细胞比率80.0%，淋巴细胞比率14.2%，单核细胞比率5.7%，嗜碱性粒细胞比率0.1%，RBC 3.29×1012/L，HGB 103 g/L，MCV 90.8fL，PLT 198×109/L，C-反应蛋白2.12mg/L。
（图1）
凝血结果如图2，Fbg4.23g/L，D-D二聚体5.43ug/mL。
（图2）
生化结果如图3、4，BUN11.47mmol/L，Crea105umol/L，UA406umol/L，HCY26.0umol/L，Ca2.95mmol/L，GGT280U/L，TG2.97mmol/L，前白蛋白456.2mg/L。
（图3）
（图4）
超敏肌钙蛋白Ⅰ结果0.016ng/mL，如图5。
（图5）
风湿三项（ASO、RF、CRP）、免疫球蛋白三项（IgA、IgG、IgM）、补体两项（C3、C4）：IgG5.39g/L↓，C40.66g/L↑，如图6。
（图6）
肺炎支原体、肺炎衣原体：正常，如图7。
（图7）
抗结核抗体（金标法）：阴性，如图8。
（图8）
根据实验室检查结果及相关既往史、临床症状，诊断如下：
1、系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎），诊断依据：青年女，慢性病程，既往有双下肢水肿、面部红斑等症状，抗核抗体升高、免疫学异常等，予以激素、羟氯喹、环磷酰胺免疫抑制治疗后水肿消退。
2、晕厥查因：①低血糖昏迷？②病毒性脑膜炎？③癫痫？④狼疮性脑病？
3、慢性肾功能不全，依据：既往我院已诊断。
4、高血压病3级，依据：既往我院已诊断。
5、继发性糖尿病，依据：既往我院已诊断。
6、子宫腺肌病。
7、子宫浆膜下层平滑肌瘤。
查阅电子病历可知：患者入院后第一日未再发晕厥，昨日有低热，今日仍有头晕、无发热。行头颅CT、胸部正侧位均未见异常。颈椎正侧左右斜位：颈椎退行性变。根据患者低热且偶有咳嗽，入院时血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比偏高，但胸片未见异常，目前考虑上呼吸道感染可能性大。
第二日晨仍有低热，下午突发神志不清，伴短暂肢体抽搐，心率阵发性升高至180次/分，血压上升至180/120mmHg，约2～3分钟后上述症状可缓解，神志逐渐恢复正常。
邀请ICU及神经内科会诊，意见如下：1、抽搐查因：狼疮性脑病？2、完善腰穿检查。当晚转入神经内科后，为明确病情，行腰椎穿刺术，测压力>33cmH2O，取约5mL脑脊液送检。
第三日患者诉有头痛，伴双下肢乏力，脑脊液生化结果，脑脊液蛋白定量1029mg/L↑（参考值150～450mg/L），如图9。脑脊液常规：白细胞236×106/L，潘氏试验阳性。
（图9）
由于患者既往有SLE，现怀疑为狼疮性脑病，于是完善自身免疫性抗体及红斑狼疮细胞学检查。抗核抗体两项（ANA.、dsDNA）：ANA314.0U/mL↑，如图10。
（图10）
自身抗体12项：SS-A/Ro60和SS-A/Ro52 均阳性，如图11。
（图11）
细胞形态室在接到临床送检的狼疮细胞学检查时，染色后未见红斑狼疮细胞，却发现有少量真菌（新型隐球菌可能性大），如图12、13。
（图12）
（图13）
几日后，微生物组同事报告脑脊液培养：隐球菌（＋）。结合病史、脑脊液化验结果，补充诊断：隐球菌脑膜炎。
翻阅患者入院诊疗过程可谓是有点曲折，虽然最后查明是新型隐球菌，但它作为一个隐秘的“凶手”，却始终藏匿得完美无缺，到底是为何呢，这就需要对此菌有一定的了解。
（1）隐球菌病（cryptococcosis）是由隐球菌所引起的中枢神经系统、肺部或播散性感染性疾病，主要引起脑膜炎和肺炎，也可引起皮肤、骨骼或内脏器官感染。
隐球菌属包括17个种和18个变种，临床上分离的致病菌主要是新型隐球菌，我国有A、B、D及AD型存在，以A型最多见，尚未发现C型。
新型隐球菌广泛分布于自然界，在鸽粪中大量存在，也可以存在人体表、口腔和肠道中。可侵犯人和动物，一般为外源性感染，也可致内源性感染。
对人类而言，它通常是条件致病菌，好发于细胞免疫功能低下者，如艾滋病、糖尿病、恶性肿瘤患者、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者。
其临床表现有中枢神经系统感染，包括三型：脑膜炎型、脑膜脑炎型、脑瘤型。结合患者有颅内高压33cmH2O（脑脊液压力明显增高，大多数超过20cmH2O，甚至超过30cmH2O）、抽搐、晕厥等症状，加上实验室检出新型隐球菌，考虑该菌已感染中枢神经系统，且为较早期。
（2）本案例中患者为系统性红斑狼疮（SLE）病人，在药物治疗过程中一般会使用糖皮质激素（简称激素）或免疫抑制剂等。而容易被新型隐球菌感染的患者中，恰巧有免疫力低下使用激素者，故综合分析考虑，患者易患隐球菌病为SLE所致。
（3）由于患者的既往SLE病史致使临床一直在思考狼疮性脑病的可能性，随着脑脊液的细胞学检查，证实患者的中枢神经系统症状为隐球菌感染，故在工作中应仔细做排除诊断及相关检查，进一步明确病因所在。特别是对于免疫力低下患者，尤其应注意是否有条件致病菌的可能。
在诊断与鉴别诊断中，本案例的隐球菌脑膜炎应注意与结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎及脑肿瘤相鉴别。
隐球菌病的诊断需结合患者临床表现及辅助检查结果综合分析，确诊有赖于从各种标本中分离出隐球菌或病理发现隐球菌，其中脑脊液或其他标本墨汁染色镜检是诊断隐球菌的常用方法。
在这一场碟中谍式的病例追踪中，新型隐球菌确实容易被患者的既往病史（系统性红斑狼疮）所遮盖，进而误导临床思考狼疮性脑病，临床及时的脑脊液穿刺加上实验室精确的检出病原菌，帮助患者提早发现病因，做到早发现、早诊断、早治疗。
【参考文献】
[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京,人民卫生出版社,2017:583-586
[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:815-821
[3]陈东科,孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].北京.人民卫生出版社,2011:594-596
来源：检验医学