哮喘、慢阻肺诊疗中的 3 个热点问题，2 位大咖为您解答
「依从性是所有慢性疾病管理最困难的问题。尽管医生提醒患者坚持用药，但很多患者还是想吃就吃，想停就停，不好的用药习惯是导致病情恶化的常见原因。」
「依从性差正是目前哮喘、慢阻肺等慢性疾病的管理难点之一。我有个很典型的慢阻肺患者，坚持用药期间病情很稳定，后来擅自停药了，导致病情再次加重。这是不少慢阻肺患者的常见误区，误认为病情缓解就可以停药。」陈荣昌教授补充到。
这是陈荣昌教授和沈华浩教授在 2021 GSK 呼吸高峰论坛中接受采访时的一段对话，相信这也是多数呼吸科临床医生面对的难题，而除依从性之外，哮喘、慢阻肺也存在诊疗误区多、规范治疗不足等问题，尤其是在基层，医疗水平与大城市差距更大，慢性呼吸系统疾病诊疗面临诸多挑战。
为更好地应对这些挑战，《呼吸时间》记者就上述问题特邀采访了中华医学会呼吸病学分会副主委兼哮喘学组组长、浙江大学呼吸疾病研究所所长、浙江大学医学院附属二院呼吸与危重症医学科主任沈华浩教授与中华医学会呼吸病学分会前任主委、深圳市人民医院呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授。一起来看看两位教授的精彩解答。
依从性是慢病管理至难点
要点提炼：依从性差是影响哮喘、慢阻肺等慢性疾病管理重要原因。通过对患者和家属的教育、指导、家属监督、提高公众认知、改进吸入装置及用药频次等多方面改善依从性。
Q1：患者治疗依从性可能直接影响患者治疗效果，请两位教授分别谈谈您临床诊疗中遇到过哪些典型依从性不佳的患者，有哪些提高患者依从性的建议？
沈华浩教授：依从性是涉及到所有慢性疾病管理最困难的问题。难就难在医生诊断、用药都是对的，但患者依从性不好，擅自停药，导致病情反复。国外有数据显示哮喘病控制不佳的患者中 70% 是依从性不好。临床中可以从以下两个方面来解决这一问题：
➣ 1、 诊断疾病后不是马上用药，而是教育。患者教育既要向患者进行科普知识介绍，着重介绍疾病病因和疾病特点、控制疾病的关键因素、注意事项等疾病知识，也要教育患者用药依从性和长期管理的重要性和必要性，并指导患者应该如何正确用药，之后才是治疗方案。长远来看当前针对医学生的教育也要强调疾病的健康管理，因为先教育好医学生，未来医生才会教育患者。
➣ 2、 设立监督用药机制。由于呼吸道疾病与其他疾病不同，更强调局部治疗，让药物直接到达肺部，提高疗效和安全性。临床常用的治疗哮喘的药物，都是吸入给药。与口服药不同，吸入药物使用时需要一定的技巧。首先要吸气、吸完后要屏气 10 秒钟。这就需要手把手地指导患者如何使用，否则有些患者可能做不好。另外，患者使用不规范或未及时关注到药物是否用尽。例如：药物本来每支只有 60 喷，患者用了 200 次还在继续吸，导致没有吸到真正的药物。这些都属于依从性不佳或药物使用方法的错误。未来提高依从性和疗效，可通过设立监督机制，如家长监督孩子，子女监督父母，从而提高依从性和使用方法的正确性。
陈荣昌教授：稳定期长期规范治疗是慢性呼吸系统疾病的治疗核心，而非只在急性发作时才对疾病进行治疗。但国内仍有很多患者症状一旦缓解，就想要尽快停药，防止药物的副作用。患者仅考虑用药潜在的副作用，而没有充分考虑长期维持治疗对疾病控制带来的获益，导致停药后症状反复发作。我经常告诉患者，症状缓解后也要坚持长期规范用药，否则如果疾病反复发作，反而增加应对急性加重的用药，长时间疾病会越来越难以控制。患者依从性改善后，用药的效果也会提高。
作为医生，临床上需要将慢性呼吸系统疾病需要长期维持治疗的重要性及用药相对安全性等观念进行科普教育，改善患者依从性，从而改善疗效。同时，也希望媒体跟我们一起呼吁，让所有慢性病患者能够重视稳定期坚持长期规范治疗的重要性，从而更好地控制慢性呼吸系统疾病。
走出哮喘误区，规范哮喘诊治
要点提炼：「哮喘要用抗生素、不喘就不是哮喘、哮喘靠偏方能治愈」，这些都是哮喘的诸多误区的典型，延误了哮喘患者的诊治，妨碍了科学正确的哮喘知识传播，增加了规范化哮喘诊治方案推广的难度。我们需要全社会共同关注，线上线下多层布局，普及推广规范哮喘诊治。
Q2：今年世界防治哮喘日的主题是要走出哮喘误区，请沈教授给我们科普一下，哮喘患者存在哪些误区及如何避免？
沈华浩教授：哮喘诊疗中确实存在多个误区，通过患者教育，传播哮喘知识，让患者认识哮喘，从而推进哮喘规范诊治很有必要。今年哮喘日提到的哮喘误区主要有以下几个问题：
➣ 误区 1：哮喘需要用抗生素
由于哮喘是气道的嗜酸粒细胞性慢性炎症，它不是细菌感染性炎症，所以不能用抗生素，而应使用针对哮喘气道炎症的抗炎药如吸入激素。
➣ 误区 2：不喘就不是哮喘，不喘就不需要继续用药
典型哮喘患者有喘的症状，而有些哮喘患者是不喘的，例如咳嗽变异型哮喘，患者表现为咳嗽；胸闷变异性哮喘，患者表现为胸闷。我们知道哮喘是不能根治的，但通过规范治疗病人可以达到很好的控制，可以像正常人一样学习、生活、工作，所以患者需要坚持长期规范用药。
➣ 误区 3：吸入激素会上瘾
吸入激素不存在上瘾问题，就像高血压、糖尿病一样要长期的维持治疗。
➣ 误区 4：用偏方治疗哮喘有效
我们在全国做了多项调查，发现很多省份地区都有用偏方，尤其当身边的人说用了某偏方后非常有效，周边人都会受到影响。
2021 年，我们中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在全国各地开展了哮喘科普活动，面向公众持续普及哮喘知识、推广规范治疗方案，并组织现场义诊，现场义诊人数近 1 万人。目前线上线下科普受众人数超过 200 万人，达到了广泛宣传的目的。所以要广泛宣传，要规范用药而不是用所谓的偏方。
国家、学界、企业携手共促
基层哮喘慢阻肺规范化诊治
要点提炼：哮喘和慢阻肺的患者群多数在基层，通过为基层配置掌握呼吸常见病诊治知识的全科医生和普及肺功能检查，发布基础呼吸病诊治指南，改善基层医保报销比例等多项措施，促进基层呼吸病防治能力提升，切实规范基层哮喘和慢阻肺诊治。
Q3：很多哮喘和慢阻肺患者都在基层，医疗水平跟大城市相差很大，那么对于基层患者的诊疗和管理来说，有哪些好的优化建议？
陈荣昌教授：可通过培养呼吸病专长医生，普及肺功能检测、5G 联动三甲医院与社康，发布基层指南以及完善基层社保等措施，助力基层解决常见呼吸病诊治问题。
➣ 1、 普及肺功能检测。在钟南山和王辰二位院士以及呼吸学界专家们的呼吁下，国家医保专项基金中拿出十亿元专项经费用于普及基层肺功能检测，深圳 700 多所社康中心中有 300 多所已经配备了肺功能仪。并通过培训班和设立多个培训中心进行操作培训，对社康中心的基层全科医生进行一周的理论培训和操作培训，促进肺功能检查在基层的应用普及。
➣ 2、 5G 联动社康。目前深圳已开始采用 5G 联动三甲医院与社康，通过视频交流和远程听诊，助力基层全科医生对常见呼吸病的规范化诊治。未来还将通过 5G 平台，来监控肺功能检测的全过程，实时指导诊治过程。
➣ 3、 发布基层适用指南。深圳市卫健委把慢性气道疾病纳入「重大疾病防控」专项，还在撰写简单易行的哮喘和慢阻肺诊治指南。原则就是内容尽可能简明易懂和容易实施，更好地指导基层医生对疾病实施初步的诊断和治疗。当基层初始诊疗效果不理想时，再转诊到三甲医院。这样 90% 以上患者可以在基层进行治疗和管理，其余患者也可以先在三甲医院获取了治疗方案后，再回基层进行管理。
➣ 4、 完善基层社保。在深圳，患者在基层拿药基本上是医保覆盖的。此举可以鼓励患者在医院开了处方以后到基层取药，以此促进基层患者用药管理。
沈华浩教授：可通过培养呼吸专病医生、配置简易肺功能仪、同步基本药物目录、改善医保报销比例等途径，促进基层哮喘和慢阻肺规范化诊治。
➣ 1、 培养呼吸专病医生：2016 年国家卫生健康委员会疾控局和中华医学会联合启动培养基层医疗机构的呼吸专病医生，当时在中华医学会呼吸分会主任委员王辰院士的努力下，在杭州卫生局基层处的大力支持下，赠送给杭州市区每个社区一台简易肺功能仪，并要求一年后每个社区要像配备糖尿病专病医生和高血压专病医生一样配备呼吸专病医生。一年后，杭州市的社区卫生服务中心均配有呼吸专病医生。如果患者所在地区没有呼吸专病医生可通过转诊，转到上一级有呼吸科，尤其是设有慢性气道疾病专病的呼吸科的医院。我们建议，如果基层地区的医生对疾病的诊治方案不明确，一定要将患者转诊到医联体呼吸专病医院中，以免出现诊断不足或过度诊断。
➣ 2、 基层创新药物配备：通常在上级医院制定好治疗方案，我们会让患者回基层医院进行疾病长期管理，但是如果基层没有配备针对哮喘和慢阻肺的创新药物，就会影响患者的规范化管理。
➣ 3、 改善医保报销：提高药品报销比例可更好地保障基层患者长期维持治疗。如针对慢性病，若在大医院报销比例是 50%，在基层可以报到 90%，这样便能促进患者在基层长期管理和用药。
GSK 副总裁、中国处方药和疫苗总经理齐欣表示，近年来 GSK 不断为中国患者带来创新的呼吸疾病治疗方案，在中国市场已经拥有丰富的呼吸产品线。为了提高我们创新药物的可及性，GSK 一直积极参与国家医保谈判，目前旗下临床常用的哮喘治疗药物沙美特罗替卡松粉雾剂、首批进入中国市场的慢阻肺治疗双支气管舒张剂乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂、以及目前唯一一个一天一次用于稳定期慢阻肺治疗的单一装置三联吸入制剂氟替美维吸入粉雾剂都已经进入国家医保目录。同时，GSK 还在积极推动这些创新产品纳入《国家基本药物目录》以惠及更多基层患者，更好地帮助患者实现长期规范治疗。
针对基层哮喘慢阻肺规范化诊治的问题，GSK 呼吸业务部负责人徐丁副总裁介绍，GSK 通过与政府、行业学会及专家等长期合作，打造了多项中国慢阻肺生态管理体系项目。如于 2017 年启动的「幸福呼吸-中国慢阻肺分级诊疗规范化推广项目」，累计帮助超过 135 万基层百姓进行了慢阻肺问卷调查，为超过 29 万慢阻肺高危人群提供了肺功能检查，并通过慢阻肺分级诊疗数据管理系统，对 3 万多名慢阻肺患者进行了规范化管理；以及助力基层慢阻肺患者疾病控制和慢病规范化治疗和管理的「银川市慢病管理-慢阻肺患者数字化管理项目」等。未来，GSK 将一如既往地致力于与所有合作伙伴的紧密合作，助力提升中国慢阻肺规范化诊疗和管理水平。
总结
内容策划：杨兹
内容审核：孙瑜