张险峰：规避低血糖，餐时胰岛素起效速度非常关键

本期专家：张险峰 主任医师

本期话题：低血糖

1、糖尿病治疗宜注意防范低血糖风险

2型糖尿病（T2DM）是一种慢性进展性疾病。随着糖尿病患者病情的不断加重，胰岛功能严重衰竭，口服降糖药无法有效控制血糖，使用胰岛素治疗成为必然的选择。然而，在胰岛素治疗中，一定要注意防范低血糖的发生。严重低血糖的危害性比餐后高血糖更为严重，低血糖是血糖控制难以达标的重要障碍。

合并肾衰竭、感染、肝损伤、内分泌疾病以及胰岛功能极差的患者，低血糖发生率非常高，临床需予以特别关注^[1]。

2、如何制定安全、有效的降糖方案？

首先，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑，制定个体化降糖目标。对于大多数非妊娠的成年T2DM患者，合理的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7%。而对于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管/大血管并发症或有严重合并症的患者，应当制定相对宽松的HbA1c目标（如＜8%）。

其次，合理选择餐时胰岛素。临床常用的餐时胰岛素有短效人胰岛素和速效胰岛素类似物。与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物具有与生理性胰岛素分泌非常相似的药代动力学特征，起效迅速，峰效时间更合理，在有效控制餐后血糖的同时，低血糖风险更低^[2]。

谷赖胰岛素是速效胰岛素类似物的新成员。All to Target研究结果显示，对于口服药失效的T2DM患者，与预混胰岛素相比，甘精胰岛素联合1针或0~3针谷赖胰岛素可获得更好的HbA1c达标率(49%和45%对39%，均P<0.05)，且低血糖发生率更低^[3,4]。

3、谷赖胰岛素实现快速、有效降糖的结构基础

1） 与人胰岛素相比，谷赖胰岛素的分子序列改变了2个氨基酸，即用赖氨酸替代人胰岛素分子B链第3位天冬酰胺，同时用谷氨酸替代B链第29位碱性的赖氨酸。这一分子结构的改变使谷赖胰岛素较人胰岛素及其他速效胰岛素吸收更快^[5]。

2） 谷赖胰岛素的等电点从人胰岛素的5.5降至5.1，增加了其在生理pH值下的可溶性，更高的可溶性可促进其吸收入血。

3） 谷赖胰岛素是目前唯一一种不含锌的速效胰岛素类似物制剂。谷赖胰岛素制剂的缓冲体系不含锌，通过添加聚山梨醇酯20而维持稳定，从而避免了锌离子导致六聚体形成所致的胰岛素吸收延迟^[6]。

参考文献：

1. 实用糖尿病学（第4版）. 人民卫生出版社.

2. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志，2018,10（1）：4-67.

3. 中华糖尿病杂志. 2015, 7(11): 715-717.

4. Diabetes Obes Metab. 2014, 16(5): 396-402.

5. RHA Becker. Diabetes technology&Therapeutics.2007;9(1):109-121.

6. Bakaya DL, Radziuk J, Havel HA, et al. Protein Sci.1996;5:2521-2531.