『名医经验』王有奎治肺间质纤维化经验

　　王有奎主任医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省著名呼吸病专家，从事呼吸病临床医疗、教学、研究五十载，以“益气扶正”的学术流派为主导，吸收张仲景、张景岳等中医先贤之长，融汇贯通，形成自己独特的辨证施治理念，即以脏腑辨证为主，针对不同疾病各自的特点施治，用药简而药量重，配伍精而收效捷。总结有呼吸病、消化病、颈椎病、风湿病及内科疑难杂症的个人验方30余首，对哮喘、咳嗽、痰证、慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化等发病机制的认识上多有新见，治疗颇有个人心得，著有《王有奎四十年临床经验集锦——呼吸病特效疗法》、《呼吸病的中医诊治与调理》、《张仲景用药特色赏析》等书。笔者有幸成为师承弟子，临证侍诊，收获良多。现将王老治疗肺间质纤维化的经验介绍如下：

　　对发病机理的新认识

　　肺间质纤维化临床见进行性呼吸困难伴刺激性干咳、杵状指（趾）、X线胸片示双肺弥漫性间质性改变，肺功能呈限制性通气功能障碍，进行性加重，最终因呼吸衰竭而死亡为特点。本病多在40～50岁发病，起病隐袭，多认为是一种自身免疫性疾病，近10年发病率、死亡率均有所升高。一般医者认为本病属于中医“肺萎”的范畴，以虚热和虚寒论治，近年也有认为从阴虚和血瘀治疗。

　　王有奎认为本病的发生是由肺脾肾三脏俱虚而导致的一种人体之气大虚，阴液亏损，气血不足。气虚血少，肺叶缺乏营养的滋润，日久枯萎，呈现纤维化的状态。其是一种本虚标实的病变，本虚是宗气不足，津血亏耗，肺脏失养，表现为气短不足以息，呼吸困难，动则加重，口干咽燥，倦怠无力；标实表现为咳嗽，痰多或痰少不利，烦躁厌食，肢体消瘦，头面口唇甚至周身紫绀等症。

　　治疗原则

　　本病虽然都是宗气不足，精血亏耗，肺脏失养所致的病变。但表现的临床症状有很大差异，有的极度呼吸困难，气促欲绝；有的日常略有口干、气紧之感，但感关节疼痛；有的数日不食，肢体消瘦；有的食欲正常，咳嗽频繁发作等等。所以对本病的治疗，应掌握好“急则治标，缓则治本”的原则。

　　对本病可以益气养阴，健脾和胃的“养肺汤”为基础方进行辨证施治，药物主要含：人参（或党参）黄芪、五味子、沉香、麦冬、元参、当归、白术等。对厌食纳呆者应先重在开胃进食；对呛咳频作影响睡眠者当先重在祛痰止咳；对呼吸极度困难，气喘欲绝者，当先重在益气平喘。当急症缓和后即可以益气养阴，健脾和胃的养肺汤进行调理。食欲不振者加砂仁、焦三仙；口黏、恶心、呕吐者加紫苏、半夏；背冷或恶冷食者加干姜；腰背困痛加狗脊、杜仲；下肢无力加牛膝；关节痛者加桂枝、白芍、威灵仙；面唇紫绀加桃仁、红景天。

　　分型辨治

　　1. 气阴两虚

　　表现为气短不足以息，动则加重，行动困难，咽干口干，声低气怯，咳嗽无痰或痰少不利，身热心烦，倦怠无力，不思饮食，便溏，肢体削瘦，舌红少苔，脉细。

　　此乃肺脾胃虚，气阴（津血）不足所致，治宜益气养阴，方以养肺汤加减。

　　常用党参、黄芪、五味子、沉香、麦冬、玄参、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮等药物。

　　2. 脾肺气虚

　　表现为气短不足以息，咽干口干，咳嗽，痰多，食欲不振，或食后胃脘不舒，或兼恶心呕吐，便溏或泄泻。舌淡苔腻，脉缓。

　　此乃脾肺气虚，气阴不足。治宜补益脾肺，益气养阴。方以养肺汤加减。

　　常用党参、黄芪、五味子、白术、茯苓、枳实、砂仁、焦三仙、当归、白芍、陈皮、百合等药物。

　　3. 肺脾气虚 肺不纳气

　　表现为胸憋气短，动则加重，行动困难，咽干口干，痰多不利，不思饮食，食难下咽，倦怠无力，皮肤紫绀，肢体显着削瘦，或兼心悸胸痛，胃腹胀满，腰背酸困，下肢无力，夜尿频数，舌紫暗，脉弦数。

　　此乃肺脾气虚，肾不纳气，气阴（津血）不足，痰瘀互结，肺失滋养所致。治以补益肺脾肾，益气养阴祛痰活血，标本同治而治之。方以养肺汤加减。

　　常用党参、五味子、沉香、黄芪、当归、白芍、麦冬、元参、桃仁、川芎、白术、陈皮、蛤蚧、牛膝、补骨脂等药物。

　　4. 气虚血瘀

　　表现为胸憋气短，咽干口干，关节僵痛屈伸不利，腰背酸困，舌红少苔，脉弦。

　　此乃肺肾阴虚，痰瘀互阻，血行不畅，不通则痛，肺部失养，治宜益气养阴，祛痰化瘀，活血止痛，方以养肺汤加减。

　　常用黄芪、当归、白芍、仙灵脾、麦冬、五味子、冬瓜子、桂枝、党参、沉香、杜仲、牛膝等药物。

　　典型案例

　　病案1

　　王士卿，男，72岁，2012年2月25日初诊。

　　患者近期因“极度胸憋气短”在山西城某综合医院住院治疗，经做有关的检查确诊为肺间质纤维化，经20余日的治疗未见好转，并有日益加重的趋势。当时病人极度虚弱，气短不足以息，行动困难需有人搀扶活动，上楼需有人背，医院表示对该病人已没有更好的办法，病人及家属感到其生命垂危，十分悲观，因对中医药怀着一线希望前来就诊。

　　患者现除胸憋气短、不足以息、动则加重外，还兼有咳嗽，痰白量多，咳痰不利，口干，咽干而痛，精神不振，倦怠无力，不思饮食，便溏，肢体极度消瘦，舌红苔薄白，脉细。

　　诊为肺脾胃俱虚，气阴（包括津血）不足，痰湿阻肺而生咳喘。治以补肺益气，健脾和胃，养血生津，化痰止咳平喘。方以养肺汤加减。

　　处方：党参30克，五味子15克，麦冬30克，元参30克，当归15克，白芍21克，白术15克，茯苓21克，陈皮12克，苏子21克，白前15克，砂仁10克，冬瓜子30克，枳实12克。 6剂。

　　二诊：服药后食欲明显好转，痰量减少，胸憋好转，咽痛减轻，气短有所改善。但仍咽干、口干，夜咳甚，上楼时腿软无力，活动后脚踝部肿，腰困，背恶风冷。予益气养阴为主：沙参21克，麦冬30克，元参24克，苏子21克，陈皮15克，黄芪40克，党参12克，桂枝12克， 防风12克，炒白术15克，冬花12克，冬瓜子30克，牛膝24克，枳实12克。 12剂。

　　三诊：服药后气短明显好转，能提5斤重的鸡蛋上四楼也不气喘，自己甚为高兴，咽干口干也明显好转，惟在说话多及劳累时才感到气短，尚背部恶风冷，仍足踝部肿胀，有时有阵发性气短，将痰咳出后症状即得以缓解。

　　处方：党参12克，麦冬30克，五味子15克，黄芪40克，白前15克，沉香4克，云苓21克，茯苓皮30克，白术15克，枳实12克。20剂。

　　四诊：服药后上症进一步明显好转，脚部已不肿，大便日行一次，消化明显好转。以上方加减继服以巩固疗效。

　　病案2

　　孟之兰，女，55岁，2009年11月9日初诊。

　　患者胸憋气短，口干口黏，咳嗽，痰少不利，四肢关节僵痛，腰背困痛已10余年之久，近10多年来多用激素导致血糖增高，近来诊为已患肺间质纤维化。舌红少苔，脉数。

　　诊为肺肾两虚，气阴不足，痰瘀互阻。治当益气养阴，活血通络，化痰止咳。

　　处方：黄芪30克，党参40克，五味子15克，花粉30克，麦冬30克，当归15克，白芍24克，冬瓜子30克，桂枝12克，牛膝24克，浙贝母15克，威灵仙15克，防风10克，桔梗12克，枳壳15克。6剂。

　　二诊：服药后气短明显好转，关节僵痛也明显好转，胸已不憋，手指痛轻，尚屈伸不利，早晨有少量白痰，咳吐爽利，夜间时有阵咳，时有喉中痰鸣。

　　处方：射干18克，浙贝15克，黄芪30克，党参30克，沉香4克，当归15克，白芍24克，五味子15克，桂枝15克，甘草15克。15剂。

　　三诊：胸已不憋，不气紧，惟活动多劳累时稍有气紧，尚口干而黏，全身关节痛，倦怠无力。

　　处方：黄芪50克，党参40克，当归15克，白芍24克，五味子15克，沉香4克，威灵仙15克，川断30克，杜仲18克，桂枝12克，紫苏15克，枳壳15克。20剂。

　　四诊：服药后腰背脚已不酸困，较前有力，惟腰背腿关节有时尚痛，但较前已显着见轻，以独活寄生汤加减继服以巩固疗效。

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