第2周编码质控

本周重点对神经内科、消化科、眼科、耳鼻喉科、口腔科病案首页中主要诊断和其他诊断及编码进行了分析，整体填写正确率在70%左右，存在的主要问题如下。

一、主要诊断选择错误

主要诊断选择的重要性已经多次提到，大家在选择主要诊断时一定要遵循选择原则，医疗资源消化最多，对患者健康危害最大，住院时间最长。

在上周的检查中，有几例错误比较典型。消化科一名患者，腹泻2天发热半天入院，入院完善相关检查，予依替米星抗感染，后更换为美罗培南抗感染，美沙拉嗪改善肠道炎症，泮托拉唑抑酸及其他对症支持治疗，最后病案首页主要诊断选择了结肠溃疡。根据主要诊断选择原则，该患者医疗资源主要消耗在抗感染治疗，那么主要诊断选择结肠溃疡就不恰当，而应该选择感染性疾病。

另外一例神经内科病例，患者因发作性言语不利5小时入院，辅助检查示腔隙性脑梗死伴软化灶，右束支传导阻滞，两侧颈动脉锁骨下动脉粥样硬化伴多发斑块，双下肢深动脉粥样硬化闭塞症，入院后予抗凝、调脂、改善脑代谢、稳定斑块、氨氯地平降压、美托洛尔改善心室重构等治疗，好转后出院，首页主要诊断高血压。结合病例来看，患者有10年高血压病史，高血压并不是本次来院的缘由，并且在住院过程中也未造成较多的资源消耗，因此这就属于高码低编。这在DRG付费时会将本来比较复杂的疾病编码到相对较低的组，导致医院利益受损。

二、其他诊断

在其他诊断方面，主要还是部分临床医生对编码规则不熟悉，尤其是对于其他科室的疾病编码有待进一步学习。常用的规则比如单纯的术后状态要用Z编码，肿瘤术后复发要按原发肿瘤编码，心律失常要指出具体的心律失常类型等。

三、手术编码

DRG分组会根据手术及操作编码把病人分到内科组、操作组和外科组，因此首页背面的手术及操作的填写非常重要。目前手术编码存在错填，但很少有漏填，而操作编码漏填情况比较多，比如肿瘤的化疗、内科的胸腔闭式引流、耳鼻喉科的喉镜等。操作编码漏填将直接导致本该分到操作组的病例被分到内科组，造成医保付费减少。