淋症是以小便频数而量少,尿道灼热疼痛,排便不利,或小腹拘痛,或腰腹疼痛为主要表现的病症。根据该病的临床表现,可与现代西医学的急、慢性尿路感染,泌尿道结核,尿路结石,急、慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合征等病症相参。“淋”之名称,始见于《内经》,《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”。张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对“淋证”症状及并发症作了论述:“淋之为病,小便如粟状,少腹弦急,痛引脐中”。笔者探析《医学衷中参西录》中淋证用药经验,以期为泌尿系疾病的临床治疗提供的参考。张锡纯是我国近代颇具创新意识的中医名家,中西医汇通派代表人物之一,字寿甫,河北盐山人。其代表作《医学衷中参西录》较完整地反映了他师古出新的治学思想。张锡纯毕生化裁古方、创制新方160 余首, 疗效显著。他把淋证分为血淋、膏淋、气淋、劳淋、砂淋、寒淋、毒淋7种,治淋浊方共14首。纵观治淋之方,笔者总结张氏用药经验有如下几个方面。
1 喜用山药,益气固肾
《诸病源候论·淋病诸候》记载:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”张锡纯秉承这一论述,指出淋证多因劳力、劳心、房劳过度,致肾脏亏损,膀胱暗生内热。张锡纯以扶助肾气、清热利尿为治疗大法,破除历代医家所言“淋家忌补”之说,在治淋方中,理血汤、膏淋汤、劳淋汤均是以山药为君药,且用至一两。《神农本草经》记载:“薯蓣味甘,温,主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中,益气力,长肌肉。”张锡纯认为“阴虚小便不利者,服山药可利小便。气虚小便不摄者,服山药可摄小便。盖山药为滋阴之良药,又为固肾之良药,以治淋证之淋涩频数,诚为有一无二之妙品。再因证而加以他药辅佐之,所以透之辄效也。”那么,淋证的发病有正虚也有邪热,山药在补肾的同时是否会恋邪?张锡纯认为山药虽饶有补力,而性略迟钝,与参、芪之迅速者不同。虽与诸药同服,约必俟诸药之凉者、热者、通者、利者,将邪消融殆尽,而后大发其补性,以从容培养于诸药之后,俾邪去而正已复。应特别注意的是,张氏所用山药皆为生品,他认为山药不可炒用,以其含蛋白质甚多,炒之则蛋白质焦枯,服之无效。
2 善用芍药,通利小便
张锡纯认为芍药“味苦微酸,性凉多液。善滋阴养血,退热除烦,能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出,为阴虚有热小便不利者之要药”,配伍不同药物,则无论寒热引起的淋证都可应用。《神农本草经》中记载芍药“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”。《医学衷中参西录》14首治淋方中,有9首方子用到芍药,取其“利小便兼能滋阴清热”、“又善引诸药之力至膀胱”之故,理血汤中芍药配伍阿胶、白头翁滋阴清热利小便,气淋汤中芍药配伍黄芪补气利尿,寒淋汤中芍药配伍小茴香、椒目散寒利尿。张锡纯善用芍药配伍治疗各型淋证,通利小便且滋补阴血,则可免去清热利尿通淋之品伤阴耗液之弊,在治疗气郁成臌胀的鸡胵汤中,张锡纯应用芍药,“因其病虽系气臌,亦必挟有水气,芍药善利小便,即善行水”,体现了芍药滋阴利水之功。关于芍药品种,张锡纯认为“芍药原有白、赤二种,以白者为良,故方书多用白芍。”因此在其医方医论中所用芍药多为白芍药且生用。又谓“至于化瘀血,赤者较优,故治疮疡者多用之,为其能化毒热之瘀血不使溃脓也”,可见其白赤之分在临床灵活变通用之。
3 妙用知母,清热滋阴
张锡纯认为知母非大苦大寒之品,寒凉中带有滋润,性寒滑而能通利小便,故在治淋方中应用知母得心应手,《医学衷中参西录》言:“知母原不甚寒,亦不甚苦,尝以之与黄芪等分并用,即分毫不觉凉热,其性非大寒可知。又以知母一两加甘草二钱煮饮之,即甘胜于苦,其味非大苦可知。寒苦皆非甚大,而又多液是以能滋阴也”。叶天士认为:“知母气寒,禀水气而入肾;味苦无毒,得火味而人心。知母寒滑,滑利关门而水自下也。补不足者,苦寒补寒水之不足也。益气者,苦寒益五脏之阴气也。”张锡纯的气淋汤中,应用知母配黄芪治疗下焦虚热与湿热互结于太阳之腑;在劳淋汤中应用知母治疗因劳而暗生内热、耗散真阴之证以凉肾滋阴;在清肾汤中,应用知母配黄柏以清利肾中实热;在舒和汤中,取知母滋润肺金以制约肝木之过度疏泄,治疗肾脏经络虚而不闭,肝木风气乘虚袭入,鼓动肾脏不能蛰藏之外肾微肿之证。张锡纯在临证时详询病因,取类比象,同一味知母,在不同的方药中所取之功效却各异,实为用药灵活变通之典范。
4 巧用龙牡,收敛化滞
淋证所表现的小便频数、浑浊、带血的主要原因为肾虚失其固摄蛰藏之能,致阴精脂膏血液随小便而出,故张锡纯在淋证兼有尿血、浑浊中均应用生龙骨、生牡蛎。《医学衷中参西录》谓“龙骨味淡,微辛,性平,质最黏涩,具有翕收之力。牡蛎味咸而涩,其性善收敛有保和之力”,因此常在淋证中加入二药以固摄肾气,收敛精微。龙骨牡蛎还能摄血,张锡纯认为“龙骨、牡蛎最能摄血之本源,况龙骨善化瘀血,牡蛎善消坚积,因此在淋证中无论寒热虚实应用能固其滑脱,兼化其凝滞,固其正气而不敛邪气”。在理血汤中,生龙牡配白头翁、阿胶治疗肾脏因虚生热或相火妄动以致血室中血热妄动之血淋。在膏淋汤中,生龙牡配生山药、党参补气固脱,兼以化滞。在澄化汤及清肾汤中,配合生龙牡治疗小便频数兼遗精白浊。生龙牡为收涩之品,而淋证常表现为小便涩痛,应用生龙牡会不会加重涩痛感呢?张锡纯认为“龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪气,凡心气耗散、肺气息贲、肝气浮越、肾气滑脱,用之皆有捷效。即证兼瘀、兼疼或兼外感,放胆用之,毫无妨碍。尝考《神农本经》龙骨善开癥瘕,牡蛎善消鼠瘘,是二药为收涩之品,而兼具开通之力也”。此外张锡纯据王洪绪所论“龙骨宜悬于井中,经宿而后用之。观之,可知龙骨不宜煅用也”,又云“水族之性,如龙骨、牡蛎,炙之则伤水之精气,故用之无效”。惟独在治疗女子血崩,或将流产,至极危时恒用煅者,取其涩力稍胜,以收一时之功。综上所述,张锡纯在治疗淋证中用药配伍严谨,药专力宏,突破古人对药物的认知,临证用药颇具特色,为指导临床治疗泌尿系疾病提供了可靠而宝贵的经验,其医学著作更值得后世深入研究。
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