山妮:血液透析血管通路的选择和起始时机·365医学网
血管通路是血液透析患者的生命线，一个可靠的血管通路，包括质量和维持时间，直接影响着患者的生存质量。血管通路大致分为三类，即自体动静脉内瘘（AVF）移植物内瘘（AVG）和中心静脉留置导管（CVC）。其中，CVC分为无隧道无涤纶套导管（NTC）,即临时导管和带隧道带涤纶套导管（TCC），即长期导管。那么这三类通路孰优孰劣呢？
自体动静脉内瘘
AVF是长期血液透析ESRD患者的首选，指利用自身动静脉血管做成血管瘘，待静脉侧充分动脉化，双侧血管符合穿刺和血流量要求时，动脉端将血液引出，经透析机后由静脉端再回到体内。手术部位选择原则：先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧，后惯用侧。
移植物内瘘
需进行长期血液透析的ESRD患者存在下列情况时选用移植物内瘘：
1、上肢血管纤细（中国人 ＜ 4 mm），不能制作自体内瘘；
2、反复制作内瘘或反复静脉穿刺等原因导致的上肢血管耗竭；
3、由于糖尿病、周围血管病等使上肢血管严重破坏；
4、原有内瘘出现狭窄等并发症需移植血管搭桥等。
中心静脉留置导管
带隧道带涤纶套导管（长期导管）适应证：
1、永久性内瘘尚处于成熟期而急需血液透析；
2、肾移植前过渡期；
3、不能进行永久内瘘并不能进行肾移植；
4、患有严重动脉血管病变；
5、腹膜透析，因并发症需暂停透析，而需血透较长时间（大于4周）；
6、低血压不能维持内瘘血流量，或已有心衰不能建立内瘘；
7、少数生命有限的尿毒症患者。
无隧道无涤纶套导管（临时导管）适应证：
1、初次透析患者无瘘管，长期透析患者瘘管功能不好；
2、原通路感染；
3、急性肾衰竭；
4、中毒抢救及血浆交换等预期通路使用时间较短（小于4周）的治疗；
5、腹透患者因漏液、疝气等暂停腹透等其他原因。
需要长期血液透析的患者在选择血管通路时应考虑以下几点：容易重复建立血液循环，功能可以长期保持、不必经常手术干预，无明显并发症，可防止感染。
虽然AVF是目前首选的血管通路，但是由于患者自身血管条件等原因的影响，AVF无法建立，此时AVG是第二选择。但是AVG价格较其他方式要高，对术者要求也高。在我国AVG是最主要的通路类型，CVC是第二位的通路类型，AVG所占比例反而最低。
建立血管通路的时机
在临床实际工作中，由于肾脏替代治疗方式宣教的滞后和传统观念的影响，很多患者抗拒血液透析治疗，导致出现严重并发症时才接受血液透析，因病情不稳定延误内瘘手术时机以及内瘘的成熟期问题，此时不得不行中心静脉留置导管。如此不仅增加了患者痛苦，也增加了医疗费用和资源的浪费。当患者GFR不断下降，发展到终末期肾脏病阶段，往往需要肾脏替代治疗。若选择血液透析（HD），那么在此阶段之前可使用的血管通路应该已经具备，AVF，AVG或者CVC。
我国专家共识建议：GFR小于30 ml/min/1.73 m2（CKD 4期）要进行各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时合理的确定治疗方案，必要时建立永久性透析通路。因患者病情进展速度、自身血管条件、各种并发症及合并症、经济能力等都会影响替代治疗的选择，做到未雨绸缪可以让患者从保守治疗平稳地过渡到替代治疗，减轻患者痛苦和经济负担。
若患者选择血液透析：预计半年进入透析治疗，或GFR小于15 ml/min/1.73m2、血肌酐大于6 mg/ml（528 umol/L）（糖尿病患者GFR小于25 ml/min/1.73m2)，血肌酐大于4 mg/ml（352 umol/L），建议转至血管通路医师进行相关评估，建立自体AVF（首选），当患者需要建立移AVG（二选）时，手术推迟至透析前3－6周。因AVF需要8－12周的成熟期，开始穿刺的时间越晚，静脉端动脉化越成熟，而AVG需要3－6周的成熟期。
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者，应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不做为必须的界定指标。
开始血液透析的时机
传统的血透开始时间是以基于血肌酐清除率的肾功能来界定的，但2014年加拿大指南指出该做法存在局限性，早进入血液透析与晚进入或延迟进入血液透析比较，存活率、生活质量及住院率方面未见优势性。该指南建议：eGFR小于15 ml/min/1.73m2时需要肾脏病医生密切监测；当患者出现尿毒症相关症状和体征或eGFR降至6 ml/min/1.73m2及以下时，开始血液透析。
现有的大多数肾脏学家认为，无相关临床症状的患者（见下图），eGFR小于5 ml/min/1.73m2时考虑开始透析。
当存在下列情况时，可酌情考虑提前透析：
严重并发症经药物治疗不能有效控制者，如容量过多的急性心力衰竭、顽固性高血压；
高钾血症；
代谢性酸中毒；
高磷血症；
贫血；
体重下降明显和营养状态恶化，尤其是伴有恶心呕吐等。