《急诊医师值班日志》261（肠道内特殊的“创伤”）
肠道内特殊的“创伤”
慈溪人民医院ICU姜明明供稿
宗建平改编
本期介绍的病例，表现在肠道，损害却在全身，可以说是肠道内严重的“创伤”所致，非常特殊。
患者腹泻起病，24小时后就出现了休克昏迷，疾病严重程度和进展速度超出想象。
患者起病方式也比较特别。那天是亲戚家办生日宴会,临近中午时，发现老人迟迟未到,就去找，没想到他倒在自家屋内的地上,大便拉在裤里渗到裤脚上，散发出奇特臭恶,呼叫他没有一点反应，家里人全慌了，急送到当地医院抢救。
当地医院输上液后，发现患者血压也很低，又昏迷不醒，不敢怠慢，急转上级医院。在我院急诊科（慈溪市人民医院），发现患者炎症指标很高，循环很差，考虑“脓毒性休克”，立即进补液、抗感染、应用血管活性药物等。经过一段时间积极抢救，患者神志稍转清，问他倒地前情况，老人回答讲，一天前出现腹泻，总共泻了5到6次，上午感到全身没有力气，就倒在地上，又追问了开始有没有发热寒颤，老人说不清楚。
只有5到6次腹泻，为什么病情如此严重？这是一种什么样的感染？？
在急诊期间，要维持基本血压，升压药剂量越来越大，并且出现了呼吸衰竭，只得气管插管，用呼吸机维持生命最基本氧的需求，以“腹泻24小时，意识障碍10小时”, “多脏器功能不全”收入重症监护病房。
患者男性，83岁，饮酒（40°白酒）40年，约250ml/天，吸烟40年，1包/天。否认高血压病、糖尿病等疾病。
入院时，患者体温39.5℃，脉搏91次/分,呼吸20次/分（机械通气）,血压：89/58mmHg（去甲肾上腺素针维持）。镇静状态，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，气管插管机械通气（PEEP 5cmH2O FiO2 40%），氧饱和度99%。两肺听诊呼吸音粗，对称，可闻及少许痰鸣音，心率91次/分，律齐，腹平软，肠鸣音正常，全身无明显浮肿，双侧病理征阴性，全身皮肤未见瘀点瘀斑。
实验室检查发现：高敏感肌钙蛋白I 78.3ng/L,钾 3.3mmol/L,钠 132mmol/L,肌酸激酶同工酶 10U/L,白蛋白 26g/L,总胆红素 92μmol/L,谷草转氨酶 82U/L,谷丙转氨酶 46U/L,葡萄糖 6.9mmol/L,肌酐 187μmol/L,淀粉酶 46U/L；血常规(急)：白细胞数 4.8Ï109/L,中性粒细胞比值 77.1%,血红蛋白 105g/L,血小板数 91Ï109/L；胸部CT：两肺纹理增多，右肺中叶钙化灶，两肺少许微小结节灶。头颅CT：老年脑，双侧脑室旁缺血软化灶考虑，建议结合临床或MRI检查。上腹部CT：上腹部CT平扫发现肾高密度结节，肾周围渗出及腹膜增厚,建议结合临床考虑。
引起本次“危机”的原因是明确的，是严重感染，并且引发了严重的脓毒血症、呼吸衰竭、肝肾功能损，低蛋白血症，营养情况极差。这一切都提示，虽然起病才一天，但感染引起的全身损害非常严重。
常规留取血培养后，并给予强有力的抗生素抗感染（泰能）、补液、呼吸支持等一系列治疗后，患者体温慢慢下降，感染指标也逐渐好转。
三天后，血培养发现有大量海洋创伤弧菌生长。总于抓到了真凶，怪不得病情如此严重。
海洋创伤弧菌感染临床多表現为伤口感染以及原发性败血症。如果伤口接触到海水、贝壳或鱼类，便有可能感染到此弧菌。一般来说感染多很轻微，但高危人群感染此弧菌可以迅速地导致严重的肌炎和肌膜炎，肌肉及肌膜坏疽，最后多功能脏器功能衰竭，短期内死亡。高危人群包括患者有酒精性肝硬化、肝病（包括原因不明的肝硬化）、慢性肝炎、酗酒、遗传性血色(铁)沉着病、糖尿病、风湿性关节炎、地中海型贫血、慢性肾衰、淋巴瘤等的群体。
（海洋创伤弧菌感染病例皮肤肌肉坏死表现，其它病例，多有这种表现）
感到好奇的是，这是第一次遇到以腹泻起病的病例，没有发现有皮肤瘀点瘀斑，更没有四肢肌肉坏死。
追问发病前几天生活工作情况，患者一直在田边劳动，否认近期海边作业史，食用生鲜海鲜在沿海地区就很难避免了。
血培养发现二种抗生素（泰能和头孢哌酮舒巴坦）均有效，加用了头孢哌酮舒巴坦，加强抗感染治疗。
经过10天的抢救，呼吸衰竭明显好转，顺利脱机拔管。但在26小时后,患者再次出现呼吸衰竭，家属拒绝气管插管，最后自动出院。
这例病例告诉了我们什么？一个腹泻的患者，医师一般很难会想到是海洋创伤弧菌感染！海洋创伤弧菌感染，还有哪些我们没有认识到的特殊表现，会给我们带来哪些挑战？
未来的医学发展或许会回答这个问题。这个病例，又一次告诉我们，人类的认知其实是很有限的！
但有一个问题，必须引起高度重视。对一个长期酗酒的患者，一旦出现感染，可能非常危险，尤其是沿海地区，更要关注海洋创伤弧菌感染可能。
这是一例非常特殊的案例，却有重要的意义。
德国哲学家伽达默说：我们对法律和道德的认识，也总由个别案例来加以补充，甚至由个别案例来决定，因而具有建设意义。法官不仅是具体应用现成的法律，而且是通过他的判断，为发展法律作出贡献。
临床医学，何尚不是如此。个别案例之所以个别，说明一般规律是表述共性，并不能完全包括个例。对个别案例的判断和鉴定，不仅只是应用一般规律，而且是对规律的修正和补充，是一般规律和具体情形相结合，来共同做出判断。从这个观点来讲，临床医学制订的指南，也是反映一般规律，不是临床的全部，具体实施临床医疗行为，必须在指南基础上的个体化，才是一般规律与个体化的完美结合。
在人类认识发展过程中，需要注重普遍规律的科学认识和真理，同时不断用个别和特殊的经验来加以补充和修正，这样才是对普遍规律的态度。从这个角度上，再次说明真理是不可靠的。
不得不让我再次想起，医学大师张孝赛的名言“每一个病例，都是一个究的课题”。通过这个病例，对大师的话有了更新的认识。
（慈溪人民医院ICU姜明明供稿，宗建平改编）
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