对于经氢氯噻嗪治疗后血压仍然较高的患者,应如何调整用药?

一名52岁男性罹患高血压,他不愿意首先尝试调整生活方式。在之前三次门诊就诊时,均拒绝增加其他药物。患者近期购买了一台家用血压监测仪,在每天服用氢氯噻嗪25 mg的情况下,休息时的平均血压为160/100 mmHg。患者表示愿意根据治疗需要而更换药物。他唯一的其他合并症是高脂血症并口服瑞舒伐他汀治疗。
查体未见明显异常,今天在诊室的血压是160/96 mmHg。患者曾接受继发性高血压评估,结果为阴性。
除了继续调整生活方式外,以下哪种药物调整方案最适合该患者?

A 增加螺内酯

B 每日20 mg呋塞米代替氢氯噻嗪

C 增加阿替洛尔

D 增加可乐定

E 增加氨氯地平

答案:增加氨氯地平
学习要点:
对于经氢氯噻嗪治疗后血压仍然较高的患者,应考虑给予长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等降压药物。
知识拓展
美国心脏病学会和美国心脏协会2017颁布的高血压指南建议,罹患心血管疾病的患者、10年内动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患者以及糖尿病或慢性肾病患者的目标血压应<130/80 mmHg。对于没有这些危险因素的患者(如本例患者),尽管没有研究证实此类患者人群采用如此严格的目标血压有益,但采用该降压目标是较为合理的。因此,对于此类低风险患者,将治疗目标设定为<140/90 mmHg也是合理的。无论哪种情况,该患者的血压都高于降压目标,需要进一步治疗。
对于经氢氯噻嗪治疗后血压仍然较高的患者,应考虑给予长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等降压药物。
如阿替洛尔等β-受体阻滞剂治疗高血压的疗效不佳,主要用于有心肌梗死病史或有心绞痛的患者。此外,由于β-受体阻滞剂在预防脑卒中方面的疗效似乎较差,因此指南不再推荐其作为一线治疗药物。
螺内酯和可乐定不宜作为高血压常规治疗的二线药物。
从噻嗪类利尿剂更换为袢利尿剂不太可能获得更好的降压效果。袢利尿剂的作用机制可能加重电解质异常。
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