白血病!小伙子化疗后死亡!韩启德:医疗对人的健康只起8%的作用

弘扬中医文化,传承岐黄精髓

圣人,不治已病,治未病。未病先防,不要等生病才去找医生。关注岐黄学宫,自学中医养生,做自己的神医。

编者按:这篇文章,分享给大家学习参考,西医的各种筛选各种体检,对于中医来讲,是没有多少实质性意义的。身体好不好,健不健康,自己最清楚,岂能用一台机器来定义你的健康。在中国,过度医疗,已是一个很大社会问题,韩教授一针见血:医疗对人的健康只起8%的作用。健康还得靠自己,看完这篇文章,我只想说,还好中国有中医。

有个三十七年前的病例,至今让当初的主治医生记忆犹新:

那是7月的一个下午,南方一家县医院的急诊科实习医生,接待了一个从农村来看病的小伙子,在查看了小伙子的白细胞检查单后,这位实习医生初步判断,小伙子患的是白血病,于是告诉他:“你需要住院治疗。”

这个骑自行车来看病的小伙子并不太知道白血病的含义,但是他知道住院需要自备各种洗漱用具,于是马上骑车回到离县城15公里远的家里,拿了住院用的被褥和暖水瓶,再掉过头来骑到医院,一天之中他来回一共骑了45公里地。

明确了白血病的诊断之后,住院第二天,小伙子就开始接受大剂量化疗,但是,刚刚化疗到第四天晚上,小伙子就去世了……今天,这位当初的实习医生已经是全国著名的医学专家了,每次提到这件事,他都心痛不已,因为无论是医学,还是当初身为医生的自己,几乎没有帮到这个小伙子,他甚至想,如果当时小伙子不来住院,不化疗,也许……

2014年5月,在一向中规中矩的“中国科协”年会的开幕式上,一向低调的全国政协副主席、中国科学技术协会主席、中科院院士韩启德,给出了一个惊人的观点:医疗对人的健康只起8%的作用。

我在韩启德院士还在北京医科大学做院长时见过他,一个实力派的谦谦君子,一直是国际病理学的泰斗级人物。如今给他自己从事的医疗事业低得惊人的评价,韩先生肯定不是为了夺人眼球,引人关注,那不过是他多年从医的结论和个人感受而已。

人们很早就发现,那些被切除了胰腺的狗,即便其他器官都正常,也会在两周内死亡,而糖尿病就是胰腺功能降低乃至丧失的结果,就是在这个基础上,人们发现了胰岛素。那是1921年,加拿大多伦多医学院的两个年轻人,完成了生理学史上一项划时代的重大发现:提取到了可以用来治愈糖尿病的胰岛素,两年后他们因此荣膺了诺贝尔医学奖。

应该说,没有一种疾病能像糖尿病这样不仅清楚地找到了症结,还如此给力地弥补了导致症结的直接不足。和其他降糖药相比,胰岛素没有任何副作用,因为它是身体里本身就有的,也因此,胰岛素的使用,可以不像其他降糖药那么顾忌副作用和依赖性,医生甚至可以踏踏实实地告诉病人:用吧,上不封顶……意思就是不限量,多用也不会带来问题

但是直到今天,糖尿病依旧是世界范围内第一大高发病,它为冠心病、脑中风、癌症等疾病提供基础。在医学上,不疼不痒的糖尿病,被称为冠心病的“等危症”,意思是,从你被诊断是糖尿病的那天起,医生就可以视同你已经得了冠心病,因为少有糖尿病人能逃脱得冠心病这个命运的,而冠心病至今都是致死性最强的疾病。

既然糖尿病这个“万恶之源”已经找到了胰岛素这么好的治疗办法,为什么还是没能控制住?原因只有一个,糖尿病是“生活方式病”,是由生活细节决定的。即使有胰岛素,但如果仍吃得过多、运动过少,生活方式不改变,体重还是会增加,直到因为脂肪过多,产生“胰岛素抵抗”,诱发和加重糖尿病,直到肾功能衰竭—糖尿病对肾脏的损伤,超过任何一种疾病。

也就是说,人类难以改变的生活方式,最终还是赢了医学的重大发现,这些不仅为韩院士无奈的结论提供了证据,也让人不得不承认一个被念叨了几百年的老理儿:“治得了病,救不了命。”回到韩院士前面的结论,在8%的医疗效果之外,真的对健康起决定性作用的那92%是生活方式、生活条件等非医学因素,后者就在每天的日常生活中,由每个人的生活细节和习惯决定

韩启德简介:十二届全国政协副主席,九三学社中央主席,著名病理生理学家,中国科学院院士,中国科学技术协会主席,北京大学医学部主任、教授。

全国政协副主席,中国科协主席,北大医学部主任韩启德于2014年5月份在中国科协年会上的报告很有意思。

兹摘几句经典在这里:

  • 100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压,只有4-5个人是受益的,他们还可能存在药物的副作用,加上药物的经济负担,另外的90几个高血压病人非但没有用,还可能受到副作用。

  • 如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg,包括90,放在100的话,可以减少1亿人服用降压药。

  • 肺脏、肾脏、肝脏、甲状腺都会有意外的查出癌症,但是这些癌症99%左右都不会有事。 

  • 医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。

  • 我们现在的医疗出了问题,不是因为它的衰落,而是因为它的昌盛,不是因为它没有作为,而是因为它不知何时为止。在宗教强盛,科学幼弱的时代,人们把魔法信为医学,在科学强盛、宗教衰弱的今天,人们把医学误当做魔法。 

读完只有一个想法:把钱花在让自己活得更明白,更有意思,更有意义的事情上。豁达和快乐是最好的药物。

韩启德:对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考

2014年05月28日

  我今天就两个医疗方面的问题谈我的一些思考。

一是关于疾病危险控制因素的问题,二是关于疾病筛查的问题。

首先有一个声明,我做的是科学报告仅限于学术。

第二,科学鼓励大胆质疑,同时要求实证,我今天会谈一些颠覆性的意见,但是我都有一些依据,这些依据都有严肃的科学论文会注明。

第三,这是我一家之言。

第四,只提供一个侧面,不是全面。

第五,时间所限,只能举例说明,点到为止。

最后敬请媒体完整解读,切勿断章取义。

  第一,针对疾病危险因素的治疗。 

  什么是危险因素呢?我们说每一种病特别是慢性病都有一定的发病概率,如果说某些因素能够使群体里面这个病的发病概率提高,我们称之为它危险因素。如果在人群里把这个危险因素控制住了,这个疾病就会减少。最典型的例子,通过研究,上世纪后半期美国认为高血压、高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素,他们下力气控制着这三个危险因素,这三个危险因素都得到了比较好的控制以后,心脑血管疾病发病率有了明显的下降。当然随着发展,他们把饮食健康习惯放在第一位,特别是低盐,特别把高血糖、肥胖等越来越多地作为危险因素。为了更加直接的理解,我以高血压为例谈谈我的一些思考。

  在2012年清华大学施一公教授组织的博士生年会上,有500多位博士生参加,我在会上提出一些问题,请大家回答。

  第一个问题,高血压是疾病吗?

当时全场几乎人都举起了手,我说不是,疾病是指人体在一定条件下,由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。此时,人体正常生理过程遭到破坏,表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失,并出现一系列临床症状。

因为疾病不仅要有前面的条件,必须要有劳动能力受到限制或者丧失,并且出现了一系列临床症状而大多数高血压病人没有这些,因此不是疾病,是危险因素。

  第二个问题,高血压需要治疗吗?

全场多数人举起了手,也有1/3的人没有举手,没举手的说既然不是疾病,我为什么要治疗呢?另外的人说,大家都知道高血压要治疗,而且是危险因素。我说这个问题怎么理解呢?我给大家说一个事实结论,通过大量的研究,对高血压病人的降压治疗可以降低25%-30%的心脑血管事件的危险,这个作用很显著。这个讲完了以后,我说高血压需要治疗吗?大多数人都举起了手,是需要治疗的。

  第三个问题,如果你自己得了高血压,你治疗吗?都举起了手。

当把降低30%心血管事件危险性的结论用到个体时,是什么样的含义?我国40岁以上高血压人群,10年心血管事件(心肌梗塞和脑卒中)发生率最高统计为15%左右。降低30%发生率,即降为10.5%。亦就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压,只有4-5个人受益。还有可能存在药物副作用,加上服药的经济负担。你愿意终身服药吗?

我说好,现在我给大家具体考虑一下,你一个人得了高血压要不要治疗?如果把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢?拿我国40岁以上的高血压人群来看,10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果,最高15%,也就是100个高血压的病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率10%,降低30%,100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压,只有4-5个人是受益的,他们还可能存在药物的副作用,加上药物的经济负担,另外的90几个高血压病人非但没有用,还可能受到副作用。

  第四个问题,高血压诊断标准定位140/90mmHg合理吗?

这是基本上世界这个病的标准,大家都遵守。那么危险因素的标准怎么来定?一个疾病怎么来定呢?我们理想的状况,如果诊断的指标随着他的身高、病情的严重度在一个拐点急剧增高的时候很简单,我们就把这个标准定在这个拐点上。还有一个情况比较麻烦一点,是在一个缓慢的局限以后急剧升高,我们把标准定在这儿,还是定在那儿,差别不大。最糟糕的,如果一个疾病随着指标的增加是一条直线的上升,把治疗放在哪里呢?非常不幸的,高血压是直线的情况,也就是说,血压越高越不好,越低越好,但是越低是能够维持正常的脑供血。

因此,这个高血压的标准是定在这一端好,还是定在那一端好,这是一个困惑的问题。我们现在为什么要定在90mmHg呢?认为它比95、100好,但是不如85好。当然也有人说要加上药物的副作用,考虑一个平衡点放在90,是不是那样呢?有一个研究显示8000多例高血压患者经过4-5年降血压治疗,所谓轻度就是150以下和120左右,治疗组和不治疗组相比,总死亡率冠心病的发病率、卒中发病率、心血管发病率都没有显著差别,说明这个标准如果定高10mmHg和现在定的标准没有什么大的差别。反过来治疗的人有9%发生药物的副作用,而不得不终止治疗。所以如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg,包括90,放在100的话,可以减少1亿人服用降压药。高血压的问题提到这里,大家可以再回忆,我再举一些其他的例子。

  另外,关于糖尿病前期标准的确定,世界卫生组织确定的诊断糖尿病前期的空腹血糖标准是6.1mmol/L,美国将此标准改为5.6mmol/L。我国2008年和2010年分别进行过两个大规模流行病学研究,前者仅用空腹血糖和糖负荷2小时血糖,而后者不仅采用了美国的空腹血糖标准,而且增加了糖化血红蛋白指标,结果推算出我国糖尿病前期人群分别为占成年人的15.5%和50.1%。

  骨质疏松,尤其女同志绝经以后都有可能引起骨质疏松,有一个研究,平均68岁骨密度低于-2.5,服用阿仑磷酸钠(Alendronat)治疗四年,治疗组骨质0.2%,对照组不服药的0.5%。就是说,由于服药下降了56%,是非常显著的。但是要看正常的不吃药的骨质里面是0.5%,降到0.2%,绝对的效果意味着每333位妇女连续服药四年是可以预防1例骨质疏松。反过来,332位妇女白吃了药,但是有产生房颤的风险高达1-0.4%。由于降低了诊断的阈值,对美国人得病的数量产生了严重的影响,糖尿病的标准降低以后,糖尿病发生率增加了14%,血压标准降低了以后增加了35%,血脂的标准降低了以后增加了86%。

  总之,当前针对危险因素进行干预的实际结果是,极少有个人因为采取措施而受益,绝大部分干预没有任何效果,其中有些人反而使健康受到损伤。这个问题是产生在我们所有研究都是给予概率的基础上,小概率要干预绝对效果是很小的。但是要落实到个人的话,谁也不能确定我是这个1%的人里面呢?还是99%里面的人呢?因此,你去不去干预要自己做决定或者医生帮助决定,怎么办?后面会讲到。

  疾病的筛查。我就重点讲一下几种癌症筛查的情况。

第一,前列腺癌。美国人发现了一个非常好的指标,就是前列腺癌的抗原组织,前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA,80年代中期以后广泛的应用,现在很多发达国家包括日本都作为普查的指标。美国有一个研究,76000例病人,55-74岁的男性,一半人每年测一次PSA,一半人不做检查,结果怎么样呢?筛查组发现前列腺癌每1万人是108个人,对照组只有97人,前者增加了12%,也就是说PSA筛查以后发现的病人增加了。但是13年以后这两组检查和不检查,死于前列腺癌的人没有任何差别。

欧洲做了一个研究有一些差别,就是说发现了在做PSA筛查四年的人,他的前列腺癌发病率是8.2%,不做的只有4.8%,不仅发病率不一样,死亡率由于做了PSA也下降了20%,这下降了20%意味着什么?意味着取决于前列腺癌的死亡率,前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4,下降20%就是说两组之间实际死亡率只有千分之0.73,说明每筛查1409个人,才能减少1例死亡。而根据发病率的差,每筛查1409个人,能够多查出49例病人,其中48个人是过度症状。

  第二个例子,甲状腺。甲状腺癌症现在包括我们国家越来越多,美国、澳大利亚国家统计,2012年比1975年的病人增加了3倍,但是同时期甲状腺癌的死亡率没有明显的差别。再来看肺癌,美国做了45万人的研究,做各种筛查办法和不筛查比较,发现每年做X胸片和不筛查差别,每年做两次以上高频度的X胸片检查,肺癌死亡率反而增高。如果做胸片再加做痰细胞检查和单独胸片检查比较,死亡率似乎降低,但是没有显著性差别。只有一种情况,就是针对抽烟的或者曾经抽过15年烟的人肺癌高危人群里面发现做CT检查和胸片检查相比,肺癌的死亡率下降了20%。如果放绝对的死亡率来看,和刚才的意义是类似的。

  第三,加拿大做了一个研究发表在英国医学杂志上,认为美国建议40岁以上的女性每年要接受一次乳房钼靶X线检查,来早期筛查乳腺癌是没有用的,因为做了八九万的人,检查和不检查各半,最初五年发现病例增加了27%,死亡率没有变化。有一部分人已经随访到25年,发现发病的检查检出率增加了3.8%,死亡人数也是没有影响的。也就是说,查钼靶X线是可以查出更多的病人,但是对死不于死乳腺癌是没有意义的。当然美国和一些其他国家表示强烈的质疑,因为美国、瑞典和其他国家都有研究表明,去筛查钼靶X线乳腺癌十年死亡率最多能够降低30%。即使如此,从绝对死亡率来看,人群死亡率只是从千分之3.3降到了千分之2.3,就是每年每筛查1000个人可以减少1个人死于乳腺癌。

1975年到2005年美国5种癌症诊断率和病死率,诊断率每一种癌都是大幅度的增高,但是死亡率1975年和2005年相比都没有显著差别。这里有一种可能,就是随着工业化的发展确实癌症的发生率是增加的,只是因为早发现、早治疗,因此都治好了,所以死亡率不变。但是又无法解释同一个时期分量种,检查和不检查死亡不变。还有更多的证据,有的人根本没有任何症状,也没有发生麻烦,但是是癌症病人。比如死于非甲状腺癌的病人,别的原因死的,他去做切片,发现36%的人里面有甲状腺癌,如果把这个切得更薄,薄5倍,就有更多的癌症。死于40-50岁不是癌症的女性,去查她的乳腺组织,有40%的妇女是有乳腺癌的。更有甚者,死于非癌症的70岁的男子前列腺组织切片发现80%以上是有前列腺癌的。

  像我们这些人如果平时什么事都没有,没有事找事情的话,一般80%的人会发现前列腺癌的。这有更好的证据,美国底特律做了550个人意外死亡的男性,统统把前列腺癌取出来做病理,发现一半以上的人有前列腺癌,当然随着年龄的不同比例会越来越高。我们平时做体检,什么情况都没有,就是查,意外查出癌症,所以给了一个名字叫“Lncidentaloma”,肺脏做CT50%的人发现可疑,实际上10年风险只有1.8%,所以它不是致命癌症的机会96%。不吸烟的人当然发现的少,其他肾脏、肝脏、甲状腺都会有意外的查出癌症,但是这些癌症99%左右都不会有事。

  所以,现在看来我认为癌症大概是有这么三类:

一类肿瘤发生非常快,比如食管癌、乳腺癌,你去检查是没有用的,为什么?一旦发现已经来不及了,治疗也要死。

还有一种是缓慢的进展,比如结肠癌、子宫颈癌,这种筛查效果好一些,因为你在早期症状出现以前还有相当一段时间是可以查出来的。以前不认识的有相当多的癌症是处于停滞发展型,或者会发展慢的进展,进展到你生命的终结还没有成事,或者就不变,或者它就消失,就像我们得过肺结核和肝炎的人自己不发现而已。

我们可能要根据不同的情况决定是不是做筛查,比较可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤绝大部分是停滞发展型,但是它也有少数是进展期快期和渐进期,所以也害得我们都害怕,都得去检查。

  更进一步,做常规体验有意义吗?有一个荟萃研究,16项研究合在一起,18万人,结果发现做不做健康体检,但除去老龄人,对死亡率并没有影响。我估计疾病筛查一定还会继续扩大,还会越做越多,去筛选疾病无非是那么几个结果,一是检查出是正常的,那多去查查,那要查出来怀疑更要查,如果查出你有病,两种情况,一种是过度诊断,就是治好了,把甲状腺癌切掉了,非常感谢医生,多亏了我早发现。如果真的发现一种疾病也要死的,如果发现了做手术,好了,是真有帮助的。所以所有的人,不管做出什么检查结果都会鼓励他进一步去检查,再加上现在的医患关系,更要查了。

  怎么办呢?我也没有办法,大家商量着办。但是有一个原则,针对低概率事件要做出合理的决策,来提高不管是危险因素,还是筛查干预措施的效率。一是我们加强研究,去寻找刻意性更高的疾病易感性的标记来缩小筛查范围和干预范围,有些人不太可能就别查了,有些我们把它更局限到高危的人群来查。二是多种危险因素进行综合分析。主要针对危险基数程度比较高的人群采取干预措施。比如10年死亡率30%,去干预降了30%的话,就有9个人可能受益在100个人里面。如果只有15%,只有4-5个人是受干预的。

  举个例子,高心血管疾病,它不仅取决于高血压,还取决于血脂、血糖、生活方式、年龄、性别、遗传学等等。我的建议是针对心脑血管疾病因素控制的话,应该所有这些因素综合起来打分,来确定高危和低危人群,如果其他都很好,就是一个轻度高血压可以不做处理。

三是采取更加安全、更低成本、更加有效的适应经济社会发展的干预方式。比如我们以前检查子宫颈癌,对育龄妇女做宫颈细胞图片效果很好,但是很便宜。对于有一些中国女性乳腺癌,其实做超声比X线更好。总的来说,要使用更好的干预。比如对于心脑血管疾病,其实第一位的元素是生活方式,生活方式的第一位就是控制食盐的使用,所以我们要采取更经济、更有效的办法。

  根据我们国家的国情,来确定自己的诊断标准,每一个国家的经济社会发展、每一个国家能够花于医疗的钱不一样,因此标准应该有所区别。我们国家有非常好的临床资源,我们有13亿人口,我们对每一种危险因素也好,对筛查也好,根据我们的临床研究,可以经过大数据的优势来开展临床研究。最后我们要解决观念上的问题,医疗的费用如果说在比较小的解决基本医疗问题的时候,疗效是非常好的。如果其用在后期临床晚期病人,花很多钱,疗效是很差的。拿受益的人数来说,如果把钱用在后面这一块,受益的人数只有这么一点点,同样的钱如果用在基本的医疗上,获益的人数就可以有那么多。所以,我们要把这个钱用到最合理的地方去,针对我刚才讲的疾病筛查和危险因素的控制,我认为我们必须要有大的改变。

  最后,摆正医疗的定位。刚才讲的是医疗问题,医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的,因此我们应该有一个更好、更全面的看法。

  总之,我们现在的医疗出了问题,不是因为它的衰落,而是因为它的昌盛,不是因为它没有作为,而是因为它不知何时为止。在宗教强盛,科学幼弱的时代,人们把魔法信为医学,在科学强盛、宗教衰弱的今天,人们把医学误当做魔法。

谢谢大家。

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