干货丨急性心肌梗死高血栓负荷的处理策略
在高血栓负荷的STEMI患者的PCI术中，有10%～20%的患者出现无复流/慢血流现象，9%～15%的患者发生远端栓塞，增加了PCI的危险性，因此对高血栓负荷的STEMI患者治疗策略的选择成为值得探讨的难题。
血栓的危害
影响TIMI血流，发生远端微血栓栓塞，甚至无复流。
触发血管收缩，导致行急诊PCI时预计血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降。
急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注。
血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良。
处理策略
高血栓负荷的定义
TIMI血栓分级标准
（1）0级，无血栓；
（2）1级，模糊的血栓影；
（3）2级，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；
（4）3级，确定的血栓影像，长度为1/2到2倍血管内径之间；
（5）4级，确定的血栓影像，长度大于2倍血管内径。
（6）5级：血栓形成导致完全闭塞。
基于以上分级，冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一即提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有>5 mm长的条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径>4 mm；⑥闭塞远端造影剂滞留等；⑦直接PCI术后无复流发生的独立预测因素；⑧高血栓负荷导致死亡率增高；⑨高血栓负荷导致支架内血栓发生率明显增高。
进行血栓负荷分级对于预测临床预后很有帮助，同时可以帮助选择最好的治疗急性心肌梗死PCI手术的方法。
STEMI患者常采用直接PCI治疗，目的是恢复心肌血流，恢复心肌组织血流灌注，是治疗STEMI最有效的措施，可极大地改善患者的生存率和预后。
急诊PCI血栓处理流程
机械抽吸装置、血栓保护装置是大血栓负荷（4级）的STEMI患者进行PCI手术时的最佳选择，而手动血栓抽吸是中小血栓负荷（2～3级）患者的最佳选择。
药物治疗：替罗非班或阿替普酶
冠脉内注射替罗非班可以使用局部药物浓集，有助于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循环栓塞的作用，进而起到缩小梗死面积、改善临床预后的作用。
其他辅助手段：主动脉内球囊反搏泵（IABP）、ECMO
对于部分患者，可选择在IABP或ECMO辅助下进行抗栓治疗。IABP可减轻左心室后负荷，增加重要脏器血供，增加冠脉灌注压及增加冠脉闭塞近远端的压差，波动性血流对血栓具有波浪对沙滩样的冲击作用。
ECMO可以提供有效的循环支持增加冠脉灌注压，有效地改善低氧血症解除冠脉动力收缩，可以部分或全部替代心肺功能使患者度过高血栓负荷期。
小结
冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成是其主要发病机理。
血栓形成后随着时间的延长血栓质量增加、密度及负荷增大。
冠脉闭塞后，随着时间的延长坏死心肌水肿加重，压迫心肌内血管，使血流阻力增大，流速减慢，血栓负荷增重。
来源
李国庆. 急性心肌梗死高血栓负荷的处理策略. 中华医学会第二十二次全国心血管年会. 2020.