周六绿茶：天下有情人
低颅压综合征是一组由多种原因引起, 侧卧位腰椎穿刺脑脊液(CSF) 压力低于60mmH2O。
临床表现多以体位性头痛、恶心、呕吐为主要表现, 可伴有眩晕、精神障碍、复视、自主神经症状等的一种临床综合征, 通常可分为原发性低颅压综合征和继发性低颅压综合征。
可发生在任何年龄, 最常见于40~50岁, 有一定的性别倾向, 男女比例1∶2。国外流行病学调查显示,本病的发病率为5/100000, 但这一数值可能被低估。
病程几周或几个月不等,主要临床特点是体位性头痛, 一般预后良好, 常自然缓解, 但也有合并硬膜下血肿导致紧急手术的病例报告, 因此在诊治低颅压综合征时应引起重视。
发生的三大原因为脑脊液外漏，脑脊液生成减少及脑脊液吸收过快。
脑脊液外漏的原因之一是硬脑（脊）膜结构上存在薄弱处，或有硬脊膜囊肿，憩室。
这些部位的硬脊膜较脆弱，正常活动或轻度创伤并发症，使低颅压综合征患者在发作前大多都有轻微的切口，例如咳嗽，弯腰，打喷嚏，发作运动，性交或轻微碰撞，摔倒和情绪紧张等。
同时，影像学检查也发现低颅压综合征患者多在脊髓的颈，胸联合处（C7〜T1）或胸段或上腰段存在漏口，且神经根袖囊肿，憩室的数量明显多于健康对照组 。
另外，低颅压综合征患者常合并有遗传的结缔组织疾病，如马凡综合征，多囊肾病，Ehlers-Danlos综合征，神经纤维瘤病和雷曼综合征，上述研究均支持“硬脑（脊）膜结构薄弱，或有硬脊膜膜囊肿，憩室”的假说。
脑脊液外漏第二大原因是与椎间盘突出相关的腹侧硬脑（脊）膜撕裂。这与椎间盘钙化突出和骨刺，骨多余有关。这种撕裂产生的脑脊液外漏常很容易快速，且可发生于整个脊椎，但更常见于胸椎或下颈椎。
脊柱成像可见大量的硬膜外积液。在一个小样本研究中，71％的顽固性低颅压综合征患者，是由胸椎钙化骨过多的撕裂硬脑膜所致的，而背侧硬脑膜撕裂不能穿透见。
脑脊液外漏第三大原因为脑脊液静脉瘘。当在蛛网膜下腔与脊髓硬膜外静脉之间存在直接瘘道时，脑脊液可不受控制进入循环系统，从而导致脑脊液容量减少。
脑脊液静脉袋最常发生于胸神经根，当脑脊液漏部位无法明确时，临床医生应考虑到脑脊液静脉袋可能是低颅压综合征的一个潜在病因。
另外，下腔静脉负压在脑脊液外漏中可能起重要作用。
静脉血流量达到压力梯度原则，下腔静脉负压导致硬膜外脊髓静脉过度引流，使硬膜外静脉压力降低，脑脊液与硬膜外静脉间产生压力梯度，从而导致脑脊液抽吸入硬膜外静脉，产生脑脊液容量减少。
当然，也有研究显示低颅压综合征与颅底脑脊液漏之间无相关性。至于脑脊液生成减少或吸收过度，现仍未发现充分的科学证据。
脑下垂牵拉痛觉敏感结构引起体位性头痛，压迫间脑引起意识改变，牵拉或压迫颅神经，导致复视，视力异常，面部麻木或骨折，吞咽困难，恶心，呕吐或眩晕，压迫中脑引起帕金森症状，降低迷路内压导致的听觉症状，牵拉神经根出现颈，胸，背痛或肢体麻木。
脑脊液容量减少也引起脑膜静脉扩张，静脉容量增加，导致硬膜充血，增厚；或引起静脉渗出增加或扩张静脉脆弱处破裂导致硬膜下积液或积血。同时引起跨静脉窦与蛛网膜绒毛静水压同胶体渗透压的改变或因脑膜存在微小漏孔，破裂使脑脊液蛋白含量增高，红细胞计数增加。
国内有文献报道，患者发病前有上呼吸道感染的病史, 在部分患者的脑脊液中检测出单纯疱疹病毒的DNA, 提示病毒感染与低颅压综合征可能存在着一定的相关性。
主要临床特征是体位性头痛, 根据国际头痛学会分类, 低颅压性头痛为立位后15 min内出现头痛或头痛加重, 卧位30 min内头痛消失或缓解。
其发生机制有：
①低颅压造成整个“脑下沉”, 脑脊液对脑和脊髓的保护性“水垫”缓冲作用减弱或消失, 颅底的疼痛敏感组织被牵拉, 如V、X、IX对颅神经及上三对颈神经受牵拉而出现头痛、颈项强直, 而其他一些伴随症状如复视等, 也是由于脑在颅腔中得不到正常的支撑所致。
②低颅压时脑脊液量的减少使脑膜血管代偿性扩张也可产生持续性头痛。
③脑脊液的减少, 激活腺苷受体, 使颅内静脉扩张导致头痛。
其他症状：脑干腹部受压, 可影响前庭, 耳蜗神经从而出现如耳鸣、恶心、呕吐等症状, 脑组织移位, 牵拉视神经而引起视力、视野障碍；
压迫颈神经根而出现僵直或颈强直、疼痛。其他还有脑膜刺激征, 泌乳、味觉异常、复视、意识障碍等症状。
非典型临床表现：包括反应迟钝、记忆缺陷、具有额颞叶特征的痴呆 (额叶、颞叶皮质受压) 、帕金森综合征(中脑受压) 、肢体感觉异常 (脊髓硬脑膜丛扩张) 、共济失调 (小脑受压) 。
极少数患者的意识水平 (间脑受压) 发生改变, 导致昏迷或甚至死亡, 这可能与严重的脑下垂、硬膜下血肿或静脉窦血栓形成有关。
其中眼震可见于30%的低颅压综合征患者。复视可能是因为脑干下垂, 外展神经被牵拉所致。听力障碍可能与脑脊液缺乏引起外淋巴压力降低, 使内淋巴腔隙发生代偿性扩张, 从而导致内淋巴积水有关。患者的听力下降也呈体位性改变。
个别患者表现为中枢性高热。
因此, 低颅压综合征的临床表现有时复杂多样, 当其表现与体位有关时应考虑到低颅压综合征的可能性。
脑脊液检查：
多数低颅压综合征患者的脑脊液压力低于正常值, 通常在60 mmHg以下, 但有些低颅压综合征患者的脑脊液压力也可为正常。
脑脊液通常是清亮的, 但由于硬脊膜静脉扩张致血液成分向脑脊液渗出, 因此也可呈淡黄色。蛋白含量可轻度升高, 糖含量一般不低。脑脊液白细胞数正常或升高, 淋巴细胞高达50×106/L的现象很常见, 细菌学检查为阴性。
头颅CT检查：
头颅CT扫描诊断原发性低颅压综合征的敏感性很低。大多数报道原发性低颅压综合征患者的头颅CT正常。部分可以表现为脑室缩小或缝隙状脑室、基底池模糊、外侧裂变窄及硬膜下积血或积液。
约10%的患者出现硬膜下血肿, 是由于急性低颅压致脑组织移位, 牵拉硬膜与蛛网膜之间的桥静脉或静脉窦使之破裂出血所致。
另外, 低颅压亦可致硬膜下静脉扩张渗血, 长期低颅压经快速大量输液后使得静脉压迅速升高, 导致已扩张渗血的静脉进一步破裂出血。
脑MRI：
MRI是目前公认的诊断低颅压综合征的首选无创检查方法。低颅压综合征的MRI表现为：
(1) 硬脑膜弥漫性增强：此为低颅压综合征的MRI扫描最早期的、特征性改变, 硬脑膜弥漫性增强呈均匀性, 而非结节性, 此可与脑膜炎、恶性肿瘤脑膜转移等导致的脑膜强化鉴别。
该表现发生率最高, 钆强化扫描可见幕上硬脑膜及小脑幕信号明显对称性增强, 且以双侧大脑凸面弥漫性连续线形增强为特征。此与低颅压时硬脑膜血管扩张, 通透性增加, 在硬脑膜微血管及间隙聚焦有关。
(2) 硬脑膜静脉窦扩张：由于硬脑膜静脉窦位于血脑屏障之外, 缺乏紧密的连接而产生代偿性扩张；
(3) 硬脑膜增厚：T2WI可见略高信号的硬脑膜呈轻度广泛均匀增厚；
(4) 硬膜下积液和硬膜下血肿：硬膜下积液被认为是颅内液体腔隙对CSF压力减低的一种代偿性反应。约10%的患者可出现硬膜下积液, 表现为双侧薄薄的新月形的异常信号, 厚度一般<1cm, 无占位效应,也不压迫局部脑实质。
由于低颅压波脑向下偏移, 使桥静脉(bridging vein) 被牵拉, 此时即使是极微小的刺激也会使其破裂, 而并发硬膜下血肿；
(5) 脑结构移位：移位主要发生在中线结构, 统称为“下垂脑”, 影像学表现为可逆性中脑下移,小脑扁桃体下疝, 桥前池变窄, 视交叉下移脑下沉, 视交叉周围池和其他的脑池变小的影像。
在影像学上则表现为硬脑膜、硬脊膜的弥漫性增强和增厚以及颅内静脉窦的扩张, 垂体的硬膜充血则表现为垂体增大。
如果脑静脉的充血扩张仍不能完全代偿, 则可能出现硬膜下积液以缓解脑脊液容量的减少。
在脑脊液容量减少时, 脑脊液对脑组织的浮力作用下降使脑组织向下移位, 称为下垂脑, 构成了影像学上的另外一组表现。
如MRI发现硬膜下积液、硬膜下血肿及脑结构移位, 则预示存在较严重的低颅压综合征。
后颅窝矢状位显示低颅压的典型征象（图）: （8）鞍上池消失（箭头8，pathologic <=4mm）；（9）桥前池消失（箭头9，pathologic<=5mm）；（10）乳头体桥脑间距变窄（箭头10，pathologic <=6.5mm）；（11）低位小脑扁桃体（箭头11）。
矢状位 T2 MRI（图）：（4）鞍上池消失（箭头4，pathologic <=4mm）；（5）乳头体桥脑间距缩小（箭头5，pathologic<=6.5mm）；（6）桥前池消失（箭头6，pathologic <=5mm）。
图1：女32岁，双侧颞部跳痛，卧位时减轻伴恶心、呕吐二十余天，无发热。a)横断位CT增强示脑室减小；b)横断位T1WI+C示脑室减小(如CT)局部脑沟变浅；c)横断位T1WI+C硬脑膜明显连续强化，双侧外侧裂脑膜无强化；d)冠位T1WI+C大脑凸面脑膜和小脑幕脑膜强化；e)矢状位T1WI+C示桥脑前移变扁、桥前池狭窄，小脑扁桃体稍下移位、垂体窝增大图2男49岁，双侧颞顶枕部疼痛伴视物旋转。a)横断位T1WI双侧额顶部硬膜下积液、出血；b)矢状位T1WI+C垂体窝增大；c)横断位DWI脑实质未见明显弥散受限；d)静脉窦扩张，直窦上抬
脊髓MRI：
(1) 硬膜外积液：常常达几个椎体水平, 通常不显示CSF漏的确切部位。轴位和冠状位T2WI有时可显示CSF漏出到硬膜外椎旁软组织内, 进而揭示CSF漏的部位。
(2) 硬脊膜囊萎陷伴硬膜外静脉丛充血扩张：轴位及正中矢状位可显示胸腰段硬膜外静脉扩张。
(3) 神经根袖的异常：在T2WI轴位上显示清楚, 可见神经根鞘囊肿 (Tarlov囊肿)。磁共振脊髓成像 (MRM) 可显示硬脊膜囊憩室或Tarlov囊肿, 此即 CSF漏的部位。
(4) 硬脊膜广泛强化：以颈、胸段硬脊膜强化为著, 轴位上显示清晰。
放射性核素脑脊液池造影：
此法可证实低颅压综合征的CSF漏出及查找漏出部位, 目前已引起人们的重视。
放射性核素显像 (RI) 脑池闪烁法可发现脊髓蛛网膜下隙的急速RI清除率及核素向泌尿系的早期排泄。
另外, 从解剖学角度看, 颈髓、胸髓神经根部的蛛网膜返转部位根袖是很脆弱的, 如CSF从此裂孔及脊髓蛛网膜囊肿、憩室漏出, 亦可通过该检查得到证实。
一般来说, 脑池闪烁扫描对于小的硬膜破裂引起的CSF漏的敏感度较高。
CT脊髓造影术：
CT脊髓造影术也可作为判断脑脊液漏位置的一个检查方法, 该方法对Tarlov囊肿、髓膜憩室等解剖学上的异常较为敏感, 而放射性同位素脑池显像术对小的硬膜龟裂的脑脊液漏敏感性更好。脑脊液漏的位置通常在颈胸段, 极少在颅底。
根据有典型的体位性头痛，腰椎穿刺脑脊液压力降低及影像学特征，且无明显切口，椎管内鼻和脑脊髓手术史，则可诊断低颅压综合征。当然，脑脊液压力正常，不能排除低颅压综合征。
低颅压综合征有时需与蛛网膜下腔出血，脑膜癌，颅内感染，Chari畸形，颅内高压等相鉴别。另外，低颅压综合征可引起硬膜下血肿，需与其他原因导致血肿鉴别。
1．蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)。
SAH常在一些因素如剧烈体力运动、用力排便情绪激动等情况下诱发,突发剧烈头痛,常伴有恶心、呕吐、痫性发作,甚至昏迷、脑疝形成。
早期CT检查可发现蛛网膜下腔积血高密度影,积血部位主要分布在脑沟脑池,包括前后纵裂、终板池、鞍上池、脚间池及侧裂池个别可破入脑室；。
SAH头痛与体位无关,呈持续剧烈头痛,可伴有恶心、呕吐,结合颅脑CT显示散在于不同脑沟、脑池积血征象,腰穿脑脊液压力明显升高,血性脑脊液等特征不难与低颅压综合征鉴别。
2.颅内感染尤其病毒性脑膜炎。
一些头痛伴有发热、颈部抵抗的低颅压综合征患者容易误诊为颅内感染。病毒性脑膜炎患者常出现发热、头痛,但头痛与体位无关；
脑脊液检查压力正常或者轻度升高,白细胞数和蛋白水平轻中度升高,这些特征可与低颅压综合征鉴别。
3.肥厚性硬脑膜炎。
HCP是以颅内硬脑膜弥漫性肥厚和纤维化为特征的炎性反应性疾病。HCP患者主要表现为与体位无关的顽固性头痛,多组颅神经损害,癫痫发作以及出现眼部症状,脑脊液压力多为正常或偏高。
MRI平扫和增强可见不对称的弥漫性硬脑膜肥厚和紧贴颅骨内板或沿大脑镰、小脑幕等部位呈条带状或结节状强化。
4.颈椎病。颈椎病患者主要表现为单侧颈肩部、上肢疼痛、麻木、乏力、腱反射改变等,颈椎MRI常显示C3-4、C4-5、C5-6多发椎间盘突出甚至压迫脊髓,腰穿脑脊液压力正常可资鉴别。
5.血管性头痛。血管性头痛患者表现为慢性头痛过程,每次头痛发作时性质类似,与体位无关,呈轻中度胀痛,持续数小时至数天缓解。
颅脑影像学检查无器质性病变,腰穿脑脊液检查正常可资鉴别。
治疗
药物治疗
目前临床上首选药物保守治疗, 绝大部分患者可以取得良好疗效, 方法包括绝对卧床休息 (去枕平卧、足高位) 、充分补液 (每天静脉补液>3000 ml, 以生理盐水为主) 、止痛剂、镇静剂、咖啡因、茶碱及皮质类固醇药物等。
咖啡因或茶碱对不能完全缓解症状, 皮质类固醇药物可能有助于神经和免疫系统的负反馈调节, 但其使用存在争议。
低颅压综合征约有10%的复发率, 保守治疗对复发患者治疗效果仍然良好。
自体硬膜外血贴片 (EBP)
对保守治疗效果不理想、尤其是存在CSF漏的低颅压患者, EBP是最有效的治疗方法。
EBP是患者在无菌条件下于俯卧位、在数分钟内将自体静脉血注入硬膜外腔的治疗, 剂量上限为腰部区域20 ml、颈部区域10 ml。EBP的治疗成功率约为30%,很多患者需反复进行EBP。
术前、术中、术后保持垂头仰卧位可以提高成功率, 这个姿势可能会减少CSF的漏出。
EBP的治疗效果可能与头痛程度有关, 与SIH的泄漏部位、泄漏数量、是否双侧泄漏无关。
当CSF漏的确切部位未知时, 建议于腰椎行盲点EBP, 在L3~4水平行间接血贴片治疗,如有必要可重复治疗；如果EBP失败, 但CSF泄漏部位明确时, 可以采用靶向EBP,具有50%~100%症状改善率。
多数学者认为, 靶向EBP比盲点EBP更有效, 但也会增加颈部、胸部并发症的风险。
经皮纤维胶置入
硬膜外注射纤维蛋白胶 (将纤维蛋白原和凝血酶溶液注射在一起形成密封剂) 已被有效地用于EBP治疗失败、且CSF漏位置已明确的患者, 可将密封剂直接注射到CSF漏的位置，一部分患者确可从中获益。
Elwood等对8例行EBP治疗失败的患者在硬膜外腔注入纤维胶, 4例患者在3个月后随访时疼痛评分下降。
Patel等研究了23例术后仍有持续性CSF漏的患者, 这些患者在接受经皮纤维胶置入治疗后, 15例患者临床症状改善, 5例患者出现无菌性脑膜炎。
有一项针对8例患者的小型前瞻性研究表明, 将自体静脉血和纤维胶混合注入硬膜外腔可有效改善难治性SIH症状。
硬膜外腔注入生理盐水法
此法是在硬膜外腔以10〜60 m L / h的速度持续静脉滴注生理盐水，可使部分患者在1〜2周后治愈，但治愈率低于EBP疗法。或腰部硬膜外治疗。
注射生理盐水直接增加颅内压，病人头痛可立即康复，同时又远离穿破的针孔，可避免注入的生理盐水再次冲破针孔。而从腰部注入生理盐水后，由于硬膜外压力增高，有可能将针孔的血凝块再次冲开，导致脑脊液漏，使患者头痛恢复缓慢。
但是，硬膜外穿刺技术并发症大，肌肉，韧带相对松弛，操作时易穿破硬脊膜，若用力失控，可造成全脊髓麻痹或高位脊髓损伤。因此，临床医生需权衡利弊。
手术治疗
对保守和介入治疗无效, 且影像学检查已明确CSF漏确切位置的患者, 应考虑手术治疗。
手术包括结扎泄漏的脊膜憩室、硬脊膜撕裂修复术、硬脊膜成形术等。
如果术中不能找到CSF漏的部位, 在适当水平利用明胶海绵填塞硬脊膜外腔、医用胶封堵脊膜孔洞、憩室等异常结构也可以缓解症状。
综上所述, 直立性头痛及头颅MRI增强扫描硬脑膜弥漫增厚强化是低颅压特征性的临床及影像学表现。
头颅MRI用于低颅压的诊断, 脊柱MRI、MRM、CTM等用于明确CSF的漏点, 而腰椎穿刺并非诊断所必须。
药物保守治疗效果显著, 当保守治疗失败时, 可行EBP、经皮纤维胶置入及手术治疗。
病例1：自发性低颅压所致双侧硬膜下血肿致脑疝
男，46岁，因“头痛1月余”于2014年9月18日入院。
患者1个月出现直立性全脑胀痛，程度较剧烈，伴恶心、呕吐，平卧位缓解，无发热，无头外伤、感染及腰椎穿刺史。
就诊于当地医院，查头颅CT及MRI无异常，颈椎MRI提示C5-6椎间盘突出，脊髓受压，腰椎MRI无异常，考虑为“颈椎病”，对症治疗后出院，头痛症状仍时有发作，为进一步诊治来我院。
既往有颈椎病史，体力劳动者。
入院查体：精神差，纳差，生命体征稳定。神经系统查体无异常，考虑低颅压性头痛，予预约头颅MRI增强。
嘱绝对卧床，予补液(每日静滴生理盐水约2000ml)、抑酸、营养神经治疗，次日行腰椎穿刺，测压力20mmH2O，CSF常规生化无特殊。外周血化验基本正常。
予加强补液(每日静滴生理盐水约3000ml)，患者病情一度好转，头痛有所改善，但患者开始多次自行变化体位，下床行走及如厕等，几日后突然改变体位时出现剧烈头痛，平卧也不能缓解，并逐渐出现意识不清至昏迷，伴尿失禁。
神经系统检查：昏迷，双眼球基本居中，双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，右侧直径3mm，光反射迟钝。疼痛刺激四肢可有回避动作，四肢肌张力存在，双侧Babinski征阳性，颈强直4横指。
头颅MRI增强示：双侧硬膜下血肿，左侧为著，脑室缩小，环池变窄，中线右侧移位，脑干受压，提示脑疝(图1A、1B、1C)；两侧脑膜及小脑天幕均匀一致的线性强化，如“铠甲”改变(图1D、1E)。
转入神经外科行急诊双侧硬膜下血肿钻孔引流术，术后当日神志转清，双侧瞳孔等大直径3mm，光反射灵敏，四肢活动自如，平卧位头痛消失。
术后予大量补液治疗并嘱绝对卧床。术后次日、第3d及1周复查头颅CT，均提示血肿基本消散(图1F、1G、1H)。
多日头痛症状无发作后出院，随访至今，头痛未再复发。
图1：我院头MR增强示双侧额顶部急性硬膜下大量血肿，左侧为著，脑室缩小，环池变窄，中线右侧移位，脑干受压，提示脑疝(A、B、C)，两侧脑膜均匀一致的线性强化，如“铠甲”样改变(D、E)；血肿钻孔引流术次日(F)、第3d(G)及1周(H)复查头颅CT提示血肿消散
讨论：
文献报道，低颅压患者大部分为多节段和多漏点，且颈胸交界处CSF漏的发生率最高，可能与局部脊柱活动度大有关，遗憾的是，国内仅少数医院有条件完成CTM检查。
本例患者的外院颈椎MRI提示C5-6椎间盘突出，脊髓受压，推测此处可能为CSF漏点所在，也为日后病情发展埋下隐患。
大多数低颅压患者呈良性病程，少数病例出现可危及生命的并发症，其中硬膜下血肿导致脑疝就是最为严重的并发症。低颅压所致硬膜下血肿机制与脑组织下坠并牵拉桥静脉致其撕裂有关。
近来国内有研究表明，长病程低颅压患者硬膜下出血发生率增高，值得注意的是，腰椎穿刺压力高低并不影响硬膜下出血发生率。
6例腰穿为“干穿”的患者，仅1例出现硬膜下血肿。
由此认为在病程迁延的患者里，即便机体代偿，头痛好转及腰穿压力增高，但对静脉桥的牵拉仍是持续存在的，所以这类患者即便临床症状改善也应积极干预，减少严重并发症的出现。另有文献显示，5例低颅压患者都是在病情一度好转后，由于突然体位改变而导致的硬膜下出血。
本例患者与文献报道情况相似，病程较长(1月余)，住院期间病情也一度好转，之后未遵医嘱，随意改变体位后突发剧烈头痛，再卧床休息后，病情仍持续恶化至脑疝。
所以提示我们对于低颅压的患者，治疗期间应保持严格卧床，即使症状好转，也不能过早坐立及坐立时间过久，防止硬膜下血肿的发生。
回顾本例病人，住院期间突发病情变化，体征及影像提示脑疝，及时发现后行急诊手术，术后当日神志转清，头痛缓解，四肢活动自如，术后以大量补液治疗，头痛未再发作。
但也存在不足之处，如在临床提示脑疝时，行急诊头颅CT，而不是头颅MRI增强，可能会更加节省时间。
目前国外也有研究认为，术后尽快予漏点评估及血贴治疗，是预防再复发的有效手段。
病例2：以腰腿疼痛、麻木为主要临床表现低颅压综合征
患者，女，29岁，因“腰腿疼痛、麻木10余天”于2015年10月11日入院。
患者于入院前14天去外地游玩且未规律饮食，回来后因工作需要每天持续站立约10小时，2天后开始出现腰部疼痛，呈持续性麻痛感，伴双下肢大腿外侧麻痛，症状逐渐加重，按压后稍缓解。
病程中无发热、咳嗽、咳痰，无肢体无力、大小便障碍，无胸腰束带感，病后予“拔火罐、推拿”等，症状无好转。
3天前出现头颈部麻痛，头痛以双侧枕部及额部为主，起立后头痛加剧，卧位头痛减轻，颈部疼痛以颈后跟为主，可放射至肩背部，伴口周、额面部麻木，并行走困难，需人搀扶，病后至当地县医院住院治疗，行腰椎MRI检查未发现明显异常，具体诊治不详，病情无好转后转至我院治疗。
既往身体健康，个人史及家族史无特殊。
入院查体：T36.6℃，P：64次/min，R：20次/min，BP：110/75mmHg，心肺腹检查未见异常。
神经系统：神清，痛苦表情，高级神经功能正常，颅神经(-)，四肢肌张力、肌力正常，共济运动检查未见异常，腱反射(-)，病理征(-)，颈软，克尼格征(+)感觉系统无异常，自主神经功能正常。
入院后予腰椎穿刺检查，穿刺过程中开始无脑脊液流出，约等待3秒后开始有脑脊液流出，监测CSF压力为45mmH2O。
CSF检验结果回报：无色透明脑脊液，白细胞计数5×106/L，蛋白定量0.20g/L，蛋白定性阴性，淋巴细胞10%，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.7mmol/L，中性粒细胞10%。
诊断：考虑低颅压综合征
经大量补液治疗2d后，全身症状缓解，痊愈出院，3个月后随诊患者无不适
讨论
本病例有以下特点：
(1)发病前患者处于较疲劳状态；
(2)发病开始以腰部、双下肢大腿外侧麻痛为主要临床表现；
(3)病初无头痛症状，加重才出现体位性头痛；
(4)查体仅有克氏征阳性，无其他异常体征；
(5)腰穿CSF压力低；
(6)对疼痛、麻木治疗只有升高颅内压后病情才好转，其他各种治疗方法均无效。
本例患者因过度劳累后出现颅内压降低，其可能机制为：过度劳累后影响大脑皮层、大脑深部核群、大脑-交感神经-儿茶酚胺系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统等不同水平，通过神经免疫、神经内分泌使脉络丛血管痉挛，亦可使其他部分脑血管痉挛，而脉络丛血管痉挛时CSF分泌减少，从而导致颅内压降低。
患者发病开始以腰部、双下肢大腿外侧麻痛为主要表现，机制尚未完全明确，可能与CSF减少使腰骶段神经失去脑脊液水垫保护而受牵拉或压迫有关。
患者发病后期才出现体位性头痛、颈背部痛，其发生机制可能为CSF量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，特别是血管、脑膜、脑神经(主要是三叉、舌咽和迷走神经)等受到牵张而出现头痛。
低颅压患者平卧后头痛症状改善可能机制为平卧后脑干、小脑不再向枕骨大孔方向下沉。
本例患者先出现腰腿疼痛后才出现体位性头痛，相关研究认为延迟出现的直立位头痛可能与硬脑膜或硬脊膜存在缓慢流动的脑脊膜漏有关。
本例患者发病过程中存在面部、双下肢麻木等神经根症状，亦曾有相关文献报道，其可能机制为脑组织下沉时脑神经受到牵拉或压迫所致。
病例3：低颅压综合征伴静脉窦血栓
男，27岁。受凉后头部胀痛10天，以坐位及行走明显，平卧休息减轻，入院前两天头痛明显加重，并出现喷射性呕吐。
腰穿初压为50mmH2O。
既往无显著外伤史，无脑静脉血栓形成危险因素。
MRI：上矢状窦、直窦及双侧横窦内见长T1、短T2异常信号(图1~3)；MRV：右侧乙状窦、横窦，上矢状窦、直窦未见明确显示(图4、5)；
MRI增强扫描：硬脑膜弥漫性增强，呈连续均匀线样强化(图6、7)。
MRI诊断：低颅压综合征伴静脉窦血栓。给予补液、抗凝，改善循环对症治疗，病情好转。
讨论
低颅压是一种以直立性头疼和腰穿脑脊液压力<70mmH2O为特征的临床综合征，低颅压如果不及时治疗可产生并发症，如硬脑膜下血肿，静脉窦血栓(CVST)，颅神经麻痹，帕金森综合征等。
低颅压伴CVST比较少见，可能是静脉血流瘀滞导致血栓形成。早期低颅压和CVST临床表现多样，很难依靠临床症状及时确诊。
有报道称，低颅压合并CVST时，头痛的性质有时会发生改变，但并不能作为低颅压合并CVST的可信赖的指标。
本例患者呈体位性头痛，伴有喷射性呕吐，考虑可能为低颅压脑下沉压迫呕吐中枢所致，病程中头痛突然加重，不除外此时已存在CVST，但临床症状隐匿，难以准确诊断，需要结合影像表现确诊。
低颅压在MRI上主要表现为仅累及硬脑膜的弥漫性增厚，呈连续均匀的线性强化，无结节样强化。
CVST的MRI表现可分为急性期、亚急性期、慢性期3期，血栓随时间变化呈不同信号。
MRV上显示血流信号中断，间接征象为静脉回流障碍导致脑水肿、脑梗死和血肿。
脑血管DSA可以清楚地显示静脉异常回流和代偿循环及静脉窦血栓形成的部位、范围等。
有文献报道，头颅MRI增强扫描与MRV联合扫描是CVST最敏感的检查方法，其检出率远远高于单纯MRV或MRI平扫。
本例患者MRI增强扫描可见硬脑膜增厚，连续线样强化，MRI平扫可见长T1、短T2血栓信号，并且相应部位MRV完全充盈缺损，结合临床症状可准确诊断。
虽然DSA为CVST诊断的金标准，但因其具有创伤性，不常规使用。
笔者认为当怀疑低颅压合并CVST时，可先进行MRI增强扫描和MRV，不但可初步诊断是否存在静脉窦血栓，还可以发现血栓及颅内的病变，以便尽早对症治疗，提高治疗效果。
图1~3:上矢状窦、直窦及双侧横窦略增粗，其内见长及略短T1、短T2信号。
图4、5：右侧乙状窦、横窦、上矢状窦、直窦未见明确显示。
图6、7：垂体形态饱满，增强扫描未见明确异常强化，上矢状窦、直窦明显增粗，硬脑膜弥漫性增强呈连续的均匀的线状强化，小脑扁桃体下移。
病例4：原发性低颅压综合征继发蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿
患者女，40岁，因“头痛17d”于2015年3月7日入院。
病前无外伤、手术、感染等诱因，以前额、头顶部搏动性疼痛为主，坐或站立10+min后头痛逐渐加重，平卧缓解。伴恶心呕吐、颈痛。
不伴发热、复视、耳鸣、听力减退、声音嘶哑、饮水呛咳、走路不稳、偏侧肢体无力等。既往无特殊病史。
查体：内科系统及神经系统均无明显体征。
颅脑CT及MRI：双侧额颞顶慢性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血(见图1)；
头颈部CTA：双侧大脑前动脉均由左侧颈内动脉发出(先天变异)，未见动脉瘤等异常；
侧卧位腰穿脑脊液测压力约为40mmH2O，呈淡红色浑浊状，镜检脑脊液红细胞满视野/HP、白细胞1~2/HP。
诊断：原发性低颅压综合征，继发性蛛网膜下腔出血，双侧额颞顶慢性硬膜下血肿。
治疗：对症补液治疗13d(静脉补液2500ml/d)，头痛症状消失。
图1：患者颅脑影像学结果
注：a，CT示双侧额颞部慢性硬膜下血肿；b，MRI示小脑蛛网膜下腔出血；c~d，MRI示双侧额颞顶慢性硬膜下血肿。
病例5：12例低颅压综合征患者的诊治总结
选择我院2013年6月~2015年6月收治的12例住院患者，年龄19~69岁，平均35岁，男∶女=1.4∶1，均为急性起病，均符合Schievink等的诊断标准：体位性头痛；近期无硬脊膜穿刺；不能归因于另一个疾病。
同时至少符合下列条件之一：低颅压(≤60mmH2O)硬膜外血贴治疗后症状持续改善，脊髓CSF漏的影像学证据，头颅MRI低颅压改变(脑下垂或硬脑膜增强)。
患者病程2~120d，平均37d。
临床表现：10例患者首发症状是头痛和呕吐，2例首发症状是头晕伴听力下降；头痛及头晕均与体位变化有关；体征中有1例患者双侧外展神经受损，1例面神经受损，早期11例患者行头颅CT检查，8例患者头颅CT未见异常，1例提示双侧额颞硬膜下积液，1例提示蛛网膜下腔出血的可能性大，1例提示左侧小脑幕高密度影。
方法: 住院后10例行头颅MRI+强化检查，12例均行腰穿检查，3例行头颅MRA检查，2例行DSA检查，3例行脊髓同位素检测。
结果:10例患者硬脑膜均有强化，2例提示双侧额颞叶硬膜下积液(图1)；
1例患者头颅MRI提示双侧额顶叶慢性硬膜下血肿；
1例提示左侧额颞叶枕部及左侧小脑硬膜下出血；
1例提示蛛网膜下腔增宽，不除外蛛网膜下腔出血，行DSA检查未见异常；
1例行头颅MRI+MRV检查提示小脑扁桃体下疝形成合并静脉窦血栓形成(图2)；
3例行脊髓同位素检测均未发现脊膜漏；
腰穿压力检测5例压力正常，7例压力<70mmH2O(1例为0)，10例患者蛋白定量(+)、细胞数均高于正常，葡萄糖及氯化物正常，1例为血性CSF，住院后给予补充生理盐水2000~3000ml/d；
3例患者同时应用激素治疗；
2例患者椎管内注射生理盐水10~20ml，同时进行综合治疗后患者均得到很好的效果，硬膜下积液明显减少，并未通过手术解除硬膜下积液及血肿。
讨论
头痛是低颅压的突出症状，通常位于额部或枕部，因可伴恶心、呕吐及脑膜刺激征，临床上易与蛛网膜下腔出血(SAH)相混淆。但低颅压的头痛立位时明显，平卧后消失。
本组10例均有典型的体位性头痛，患者大多急性发作头痛，临床上酷似SAH，但症状随体位改变而明显变化，经腰穿检查，确诊为低颅压。
本组中1例同样为血性CSF，但颅压低，行DSA检查除外颅内动脉瘤，低颅压引起头痛的机制尚未清楚，一般认为，系直立位时颅内痛觉敏感器官结构的移位而非低CSF压力本身所致。
除头痛外，患者常主诉听觉或视觉的障碍，如听力减退，耳朵“嗡嗡”声等，还有眩晕、恶心，呕吐等，本组2例患者以头晕起病，头晕与体位变化有关，认为与低颅压引起迷路内压降低或穿过耳蜗的压力梯度改变有关。
另外，低颅压尚有合并颅神经受损表现，考虑为低颅压所致脑组织下垂引起神经牵拉有关，其中外展神经受累最为常见，本组患者中有1例双侧外展神经受损。
当临床出现典型的体位性头痛时，应行腰穿以明确诊断。
腰穿时CSF压力本组患者5例压力正常，7例低于正常，1例甚至无CSF流出。患者CSF压力正常可能与硬膜下积液及血肿压迫脑组织有关，腰穿见CSF的蛋白含量及细胞增高，甚至血性CSF，认为是CSF压力降低致脑膜充血，血管渗透性增高，使RBC和蛋白质溢入蛛网膜下腔所致。
低颅压患者的头部影像学表现主要有硬脑膜强化、硬膜下积液或血肿、颅脑下陷、静脉窦扩张及垂体肿大充血，硬脑膜强化与硬脑膜血管增生、血管扩张有关，颅脑下陷及硬脑膜积液由低颅压所致。
硬膜下积液或血肿也可随低颅压的消退而自发性地消失。本组中有10例患者硬脑膜均有强化，2例提示双侧额颞叶硬膜下积液，1例患者头颅MRI提示双侧额顶叶慢性硬膜下血肿，本组中有1例合并有CVST，文献中也有此类报道，其可能机制是低颅压患者CSF减少，脑静脉窦扩张(研究显示硬脑膜窦横断面积较正常人要扩大70%)致窦内血流减慢及血液黏度增加。
此外，低颅压由于减少了浮力，脑组织下沉，导致对脑静脉窦的机械性牵拉，血管壁扭曲，内源性的血凝途径被激活。
以上这些因素都可导致低颅压发展成CVST。因此，有学者认为低颅压是CVST形成的危险因素。
在低颅压头痛的治疗方面，通过严格的卧床休息，低颅压头痛常可自发缓解，静脉注入生理盐水2000~3000ml和地塞米松的应用也可缓解头痛。
氯离子进行主动转运通过脑膜进入CSF，同时地塞米松可使水钠潴留，增加脑膜的通透性，进一步增加CSF。
如果患者小脑扁桃体下疝明显，可鞘内注射生理盐水10~20ml，患者头痛会很快缓解。提高蛛网膜下腔的压力，同样可行硬膜外血贴疗法，是内科治疗无效时的备选方法。
该方法采自体血10~20ml注入硬膜外腔，然后患者保持头低足高位>5min，血液从注射点可向上下扩展数个椎间隙。
病例6：低颅压综合征临床及MRI表现
临床资料：确诊为低颅压综合征的13例患者，其中男6例，女7例，年龄30〜50岁，平均（41.5±4.79）岁。所有患者均表现为典型的体位相关性头痛，1例患者伴发热，体温最高为38℃。
神经系统检查：4例患者存在明显的颈项抵抗，其余患者神经系统体检均未见明显异常。所有患者均进行腰穿检查，外接压力表测压，脑脊液压力均≤60毫米水柱，2例因压力过低未留标本送检，余均留取标本行脑脊液常规，生化检查。
脑脊液常规检查发现多数患者（11/13）脑脊液有核细胞数在正常范围内，只有2个患者细胞数轻度增高。脑脊液生化总蛋白仅有4例位于正常范围内，余患者共有不同程度增高，最高达3.6g/L。其他微生物筛查及肿瘤筛查均未见明显异常（表1）。
表1：患者临床表现及脑脊液检查结果
注：+表示有相应症状或体征，-则表示无，NA表示无法获得具体信息
诊断标准：所有患者均符合国际头痛学会2013年发布的最新国际头痛分类第3版（国际头痛分类法，第3版，ICHD-Ⅲ）提出了低颅压性头痛的诊断标准，具体如下：符合标准C的任何形式的头痛；B脑脊液压力降低（<60mmH2O）和/或影像学提示脑脊液漏；C头痛与脑脊液压力降低或脑脊液漏相关；无法使用ICHD-Ⅲ中的其他诊断解释。
结果
影像学特征：9例患者头部MRI平扫均提示双侧额顶倾斜枕部及斜坡后方硬脑膜弥漫增厚，呈等T1，稍长T2信号，伴脑沟，脑池变浅，双侧脑室不同程度变窄（图1A〜D），增强扫描发现有弥漫性硬脑膜增厚强化（图1F〜H）；4例患者有硬膜下积液（图1例患者有明显垂体饱满（图2A，B），1例患者合并有明显小脑扁桃体下移（图1B）。5例患者行脊髓腔成像，其中1例患者发现有C1水平脑脊液漏（图1I〜J）。8例患者完成头颅CT检查，3例发现硬膜下积液，其中1例伴有明显的脑肿胀（图1C，D）。图1为1例典型的低颅压患者的头颅MRI，有硬膜下积液，静脉窦增宽及硬脑膜增厚的表现。蜘蛛网膜下腔成像显示C1硬脊膜漏。
治疗及预后：所有患者均行保守治疗，包括卧床休息，补液，鞘内注射及短期激素治疗。
根据头痛程度静脉补充液体，每人总入液量1.5〜3.6L/日。3例患者接受短期激素治疗。2例患者在腰穿留取标本后鞘内注射5ml生理盐水。
13例患者经保守治疗2〜4周后头痛症状明显缓解，可逐渐延长及行走。1例患者保守治疗效果不佳，复查影像1个月后8例患者复查MRI显示低颅压表现较前明显恢复（图3）。
表2：患者影像学结果
注：+表示有相应发现，-表示无
表3：13例低颅压患者的治疗及预后
图1：A〜J示低颅压综合征患者视网膜影像学表现。A（T1FLAIR），B（T1FLAIR），C（T1FSE），D（T1FLAIR）示硬膜下积液；C，D可见局部脑组织肿胀；B示小脑下移；E（MRV）示颅内静脉窦增宽；F〜H（CE-MRI）示硬脑膜广泛明显强化。I，J（T1FSE）示C：1水平脑脊液硬脊膜膜袋
图2：A（T1FLAIR）可见垂体饱满；B（CE-MRI）可见垂体强化
图3：A〜H示低颅压综合征患者治疗1个月后复查磁共振影像学变化。A（FLAIR），B〜D （CE-MRI）示治疗前影像学表现；E（FLAIR），F〜H（CE-MRI）示治疗后影像学表现。
讨论：
对称性弥漫性硬脑膜增厚并线样强化是低颅压综合征MRI特征性也是阳性率最高的表现。
低颅压综合征患者头部MRI平扫硬脑膜呈弥漫性增厚，在T1WI呈稍低或等信号，T1WI呈稍高或高信号，FLAIR硬脑膜呈均匀弥漫性高信号；增强后可见增厚的硬脑膜呈弥漫性均匀强化，幕上，幕下硬脑膜均可受：
而随着患者疾病的恢复这种弥漫性的硬脑膜强化具有可逆性，提示动态复查头部MRI可有助于判定患者病情转归。
此外，低颅压综合征患者特征性的MRI表现还包括静脉系统的扩张，垂体饱满，小脑扁桃体下移等，均对临床诊断有一定的指导意义，但我们需警惕的是有20％〜30％患者MRI可正常，提示低颅骨压综合征患者MRI特征的多样与复杂性。
本研究中9例患者MRI合并硬脑膜增厚，部分患者合并有其他低颅压头颅MRI表现，如颅内静脉窦增宽，脑实质肿胀，垂体饱满，小脑扁桃体下移等，但仅有MRM是观察椎管内蛛网膜有无脑脊液漏直通的无创性检查方法。
MRM中脑脊液漏主要表现为蛛网膜下腔脑脊液正常走行附近可见团状，线状高信号影，这些高信号影与蛛网膜下腔相连，提示存在脑脊液漏，但需与脊膜囊肿相鉴别。
本研究中5例患者行MRM，有1例发现在C1水平有脑脊液漏，提示MRM仍为发现蜘蛛蛛网膜下腔脑脊液漏的一个有效的无创性的手段。
对于中重度低颅压综合征患者，硬脊膜自体血补片是一线治疗方案，根据病情可能需要反复行此治疗，鞘内生理盐水注射，迅速补充脑脊液可能可以迅速纠正症状。
重度低颅压合并大量硬膜下积液患者，硬脑膜穿孔引流术可能可以缓解症状。对于明确有脊髓硬脊膜脑脊液囊的患者，外科手术修补硬脊膜脑脊液囊口可能是唯一有效的手段。
本研究中12例患者经保守治疗后，头痛症状明显缓解，复查头部MRI低颅压征象消失，提示影像学与临床的一致性；仅1例患者虽然保守治疗头痛症状好转，头颅MRI提：硬膜下积液逐渐增加，其自身原因拒绝硬脑膜穿孔引流术治疗，最终病情恶化继发颅高压脑卒中死亡。
对于明确有脊髓硬脊膜脑脊液囊的患者，外科手术修补硬脊膜脑脊液囊口可能是唯一有效的手段。而动态追踪头部磁共振成像对于判断患者病情恢复及转归具有重要的意义。
病例7：低颅压综合征继发缺血性脑卒中
患者，男性，15岁，因“右侧肢体麻木无力7小时”于2017年12月9日急诊入院。
7h前患者夜间起床上厕所时感右侧肢体麻木无力，表现为右手持物不能，右下肢拖地行走，未予重视，继续睡觉。
次日晨醒后，患者感右侧肢体麻木无力持续存在，遂至本院急诊就诊。
查体：生命体征平稳。神志清，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角下垂，伸舌偏右，其余颅神经检查未见异常。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。右侧偏身浅感觉减退、左侧无殊。闭目难立征阴性，直线行走不能。双侧腱反射对称，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
既往：5岁时诊断为“先天性脑积水”行V-P分流术，发病前3周曾更换引流管。个人史、家族史、用药史无殊。
急诊查头颅CT提示“经右额、右颞侧脑室置管。鞍区高密度结节”，诊断为“左侧脑梗死”，予阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板、强化他汀等治疗。
后完善颅脑MR增强+DWI证实左侧基底节区﹣侧脑室体旁新近梗死灶(图1)同时还显示弥漫性硬脑膜增厚、明显强化，静脉窦扩张稍明显，脑下沉等低颅压影像特征。
后行腰椎穿刺发现脑脊液压力15mm水柱。24小时动态心电图、经食道心超等检查未见心源性栓塞证据。
血管评估如主动脉弓及三分叉彩超、颈部CTA、头颅MRA未发现颅内、外大动脉狭窄及动脉夹层等，类风关抗体谱、磷脂综合征抗体、抗核抗体谱、血管炎系列均未见明显异常。
颅脑MRV提示颅内静脉未见明显异常。
图1：头颅磁共振DWI序列
注：A、B：提示左侧基底节区-侧脑室体旁新近梗死灶(箭头所示)。
讨论
本例患者为V-P分流术过度引流引起的继发性颅内低压，目前尚无V-P分流引起的动脉性缺血性脑卒中报道。
V-P分流术在置管时可能直接损伤或压迫血管造成脑梗死，但本例患者脑梗死发生在术后3周且梗死位置远离置管区域，故不考虑置管本身压迫血管引起。
该患者梗死区责任血管为发自大脑后动脉的丘脑下外侧动脉，这也是脑组织下沉后容易引起扭曲或闭塞的血管。
同时该患者符合低颅压诊断，且缺血性脑卒中相关病因筛查并无其他明确病因。
综上，该青少年患者脑卒中发病机制考虑为V-P过度引流继发颅内低压，引起颅脑下沉压迫相应动脉，最终导致缺血性脑卒中。
病例8：静脉注射氨茶碱治疗硬脊膜穿刺后头痛
硬脊膜穿刺后头痛(Post-dural puncture headache， PDPH)是腰椎穿刺术最常见的并发症，临床表现为前额、枕部疼痛或弥漫性头痛，疼痛的性质为钝痛或波动性痛，立位时加重，平卧位减轻。
流行病学资料显示，约10% ~ 30% 的患者在腰椎穿刺术后48 h内会出现PDPH，在肥胖的年轻女性和妊娠女性中PDPH的发病率会更高。
PDPH常常伴有颈强直、耳鸣、听力减退、畏光及恶心等症状，多数患者头痛会在站立或行走时加重。
PDPH患者共11例，其中女性8例， 男性3例，女性占72.7%。年龄38 ~ 62岁，平均年龄(52.1±7.1)岁。
所有患者术前均无头痛病史，头痛均在行诊断性腰椎穿刺术后48 h内发生，头痛部位主要位于额部和枕部，站立或坐位时加重，卧位时减轻。
采用250 mg氨茶碱溶于100ml生理盐水溶液静脉注射，时间大于30 min。每天1次，连续应用3天。在氨茶碱治疗期间不使用其他用于治疗PDPH的药物和方法。
疗效由患者头痛的程度和治疗3天后的治愈率评价。VAS分别在氨茶碱初次治疗前、治疗后30分钟、治疗后1小时、治疗后1天、 治疗后2天、治疗后7天立位时采集。静脉注射氨茶碱治疗PDPH的安全性由不良反应事件评价。
一旦出现不良反应，详细记录不良反应出现的时间、症状持续时间、出现的频率、严重程度、是否需要治疗以及治疗结果等。
结果
VAS评分结果：11例患者初次治疗前VAS评分为7.09±1.97， 治疗后30分钟所有患者头痛均出现不同程度的缓解，VAS评分降至3.36±2.54；随后疼痛程度继续减轻，用药后1小时VAS评分降至1.72±1.19；治疗后2天除3例患者还有轻度的头痛，其余患者头痛均完全消失；治疗后3天除1例患者仍有VAS评分为1分的头痛外，其余患者头痛均完全消失。治疗后各时间点VAS评分与治疗前相比均有统计学意义(P < 0.05，见图1)。治疗3天后的治愈率为90.90%(10/11)。
典型病例：病例1为女性，57岁，为该研究纳入的第一例病例，该患者于诊断性腰椎穿刺术6小时后出现双侧额部和枕部的胀痛，立位时VAS评分10分，伴有恶心、呕吐，卧位时头痛减轻。
依据国际头痛分类第三版(ICHD-III，beta)诊断为PDPH，立即给予静脉补液和非甾体类抗炎药物治疗，患者头痛仅稍减轻。腰椎穿刺术后第4天，立位时VAS评分为7分，仍伴有恶心和呕吐，给予250 mg氨茶碱溶于100 ml生理盐水中静脉注射40分钟，注射后30分钟，患者立位时诉头痛、恶心和呕吐均消失，VAS评分0分。后患者头痛未再发作，治疗中和治疗后均未出现用药相关的不良反应。
图1：治疗前后 VAS 评分变化
*P < 0.05，与治疗前相比
目前认为PDPH的发生可能与以下因素有关:
第一，颅内压的降低会使脑组织移位下沉，使颅内痛觉敏感结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛，这也解释了部分PDPH患者会伴有听觉障碍和恶心呕吐；
第二，因为颅内有固定的容积，颅内压的降低会代偿性的引起颅内血管扩张和血流量增多，从而引起头痛；
第三，颅内压的下降可能会直接激活腺苷受体，引起颅内血管扩张和刺激颅内痛觉敏感结构，导致PDPH的发生。
本研究中11例PDPH患者中女性为8例，占72.7%，这与既往研究类似，PDPH在女性中发生率较高。
Amorim等在一项研究中，用尸检中获得的男性和女性硬脊膜在体外用40 cm水柱的压力模拟腰椎穿刺术，发现用相同的穿刺针，刺破硬脊膜后女性硬脊膜液体的流出量，要大于男性硬脊膜刺破后的流出量，Amorim认为男女硬脊膜内部结构的不同，可能导致女性更容易出现PDPH，这也部分解释了女性中PDPH高发的原因。
既往研究表明PDPH在青年人中发病率更高，本研究中PDPH的平均年龄为52岁，这可能与本研究样本量较小，且本研究在神经内科进行而神经内科老年患者更多有关。
目前PDPH的治疗包括卧床休息、补液治疗、 镇痛药物治疗和硬膜外腔自体血填充(epidural blood patch， EBP)等。其中EBP是治疗PDPH最为有效的方法，初次治疗后的成功率在90% 左右。
但EBP是一种有创的治疗方法，操作相对复杂，有引起注射部位神经根放射痛、蛛网膜下腔粘连等可能。
本研究采用静脉注射氨茶碱达到了与EBP接近的疗效，且相对简单和无创，作者认为可作为临床上治疗PDPH的首选方法。
本研究评价了静脉注射氨茶碱治疗PDPH后半小时的疗效，发现治疗后半小时VAS评分即显著降低，差异具有统计学意义。其中1例典型病例患者在临床常规治疗4天后VAS评分仍然为7分，治疗后半小时头痛完全缓解，VAS评分为0分。
国外茶碱治疗PDPH的研究均未评价茶碱治疗后的早期疗效，唯一的一项研究表明茶碱治疗PDPH后4小时VAS评分由7.07±1.47降至2.88±2.31。
EBP等治疗方法头痛的缓解也多在治疗数小时后出现。因此作者认为，与茶碱和其他治疗方法相比，静脉注射氨茶碱治疗PDPH可能具有更好的早期疗效，但需要进一步的研究来证实。
虽然国外已有小样本研究表明口服和静脉注射茶碱可治疗PDPH，但氨茶碱用于PDPH的治疗国内外尚未见报道。
氨茶碱为茶碱与乙二胺的复盐，乙二胺增强茶碱的水溶性，一般认为氨茶碱在体内代谢为茶碱而发挥药理作用，但是即使同一类药物， 或同一种药物的不同配方，在人体内也可能发挥不同的药理作用。
另外，国内临床上茶碱已经被氨茶碱和多索茶碱替代，茶碱在一些医院已经很难购买到。因此我们用氨茶碱代替茶碱用于PDPH的治疗，取得了良好的治疗效果，且具有更好的早期疗效，具有重要的现实意义。
临床药理学研究表明氨茶碱的不良反应主要出现在血药浓度高于15 µg/ml，表现为恶心、呕吐、 心律失常和惊厥等。
本研究中采用的氨茶碱用量小于临床常用治疗剂量，不会出现血药浓度过高，所治疗的11例患者也均未观察到药物治疗相关不良反应，研究结果表明250 mg氨茶碱静脉注射治疗PDPH是一种安全的方法。
氨茶碱属于甲基黄嘌呤类药物，其治疗PDPH的机制尚不清楚，猜测可能与以下因素有关:
第一， 阻断腺苷受体，收缩颅内血管，阻断痛觉敏感结构痛觉的传递；
第二，氨茶碱能够抑制磷酸二酯酶，增高细胞内c AMP含量；
第三，抑制内皮细胞内质网对钙的摄取，刺激钠钾泵，增加脑脊液的分泌。
病例9：非典型自发性颅内低血压综合征4例分析
本组4例，男1例，女3例;年龄31〜66岁，平均47.8岁。病程：2周内2例，3个月及2年各1例。均无脑外伤，脑脊液漏，颅骨1例发病前10 d缓解疼痛，服止痛药后疼痛缓解; 1例2年前患蜘蛛网膜下腔出血，平素有劳累后头晕，头痛。4例发病均无明显诱因。
临床表现：2例表现为复视；1例表现为眩晕发作，自述平卧时眩晕纠正；1例表现为精神异常。4例均无明显体位性头痛。查体1例对准动眼神经麻痹；1例右侧外展神经麻痹；1例入院时表情淡漠，反应迟钝，时有言语错乱，对答不切题，但无神经系统局灶性体征；另1例未发现异常体征。
医技检查：4例均行侧卧位腰椎穿刺术，脑脊液初压均<60 mmH 2 O，脑脊液无色4例血，尿，便常规，血生化，病毒抗体及红细胞植入率等常规实验室检查均正常。清亮;白细胞计数均正常，3例红细胞计数增加[（305〜428）×10 6 / L]; 2例蛋白增高（1210 mg / L和750 mg / L），糖和氯化物均正常;脑脊液病毒阴性。
4例均行颅脑，脊柱MRI检查：1例双侧额，顶，骨折部慢性硬膜下血肿；1例双侧半卵圆中心多发少量脱髓鞘，颈椎间盘退变，脑膜，脊膜无明显强化；1例颅脑，胸椎MRI平扫加增强检查示部分脑膜呈线状强化，轻度脑腔隙，轻度脑萎缩，胸段脊膜异常强化，胸段脊髓， 2例行核素脑脊液显像检查，1例90分钟后放射核素至胸12平面就不再上升，肾，膀胱，注入药物30 min后即见显影，但周围未见明显异常谐振核素浓聚；另1例在胸椎上段两旁见 2例表现为复视者，1例颅脑磁共振血管造影（MRA）检查正常，1例数字减影血管造影（DSA）检查正常。1例表现为精神异常者行脑电图检查正常。
确诊及治疗：4例均无明显体位性头痛，腰椎穿刺后发现脑脊液初压均<60 mmH2O，确诊为不典型低颅压。2000〜3000 ml / d）1〜3周，2例复视者辅以小剂量甲泼尼龙治疗。治疗后1周〜1个月4例症状均消失，转向1〜2年无复发。
讨论：本组临床表现为复视，眩晕和精神异常，1例双侧额，顶，局部部慢性硬膜下血肿。
本组4例侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力均值<60 mmH2O，存在无色清亮脑脊液。有报道低颅压尚可引起继发性蛛网膜下腔出血，可能机制是低颅压引起颅骨内静脉及静脉窦扩张，导致血管通透性增加，白细胞，红细胞以及蛋白从血管渗透到蛛网膜下腔。本组3例红细胞计数增加，白细胞计数正常；2例蛋白增高，糖和氯化物均正常。
本组4例颅脑MRI检查未见弥漫性硬脑膜增厚稠密，可能与病例重叠有关；脊柱MRI检查均未发现硬膜外积液，提示脊柱MRI检查在发现脑脊液漏方面意义不大。2例行放射性核素脑脊液显像，1例发现脑脊液漏，1例示脑脊液循环障碍，提示反射核素脑脊液显像对SIH的病因诊断有重要价值。
体会：
①SIH患者并非都有头痛或以头痛为主要表现，临床医师需纠正鉴别，本组1例劳累后头痛，头晕，1例眩晕发作时平卧可缓解症状；
②怀疑SIH时应及时行腰椎穿刺检查，发现脑脊液压力<60 mmH2O可明显低颅压存在。
③颅脑MRI检查显示双侧硬膜下血肿，积液；
④放射性核素脑脊液显像检查发现脑脊液漏既可明确SIH诊断，又指导进一步治疗。弥漫性硬脑膜增厚强化，“脑下垂”表现提示SIH。
参考文献：
汪效松,张旭,周瑞玲,陈名峰.不典型自发性低颅压综合征四例分析[J].临床误诊误治,2012,25(11):82-84.
陶霖，郑东明.自发性低颅压所致双侧硬膜下血肿致脑疝1例报告[J].临床神经病学杂志，2016，29(03)239-240.
梁柳丹，蒙兰青.以腰腿疼痛、麻木为主要临床表现低颅压综合征一例报告[J].右江医学，2017，45(03)383-384.
杨德，李鱼，王子军.原发性低颅压综合征继发蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿一例[J].海南医学，2016，27(03)502.
张锐利.12例低颅压综合征患者的诊治总结[J].中国当代医药，2016，23(07)64-66.
李佳，尚珂，秦川，杨园，刘城霞，徐安辉，汪明欢.低颅压综合征临床及MRI表现[J].临床放射学杂志，2017，36(10)1543-1547.
王义欢，李胜军，夏亮.低颅压综合征的CT、MR表现[J].湖北科技学院学报(医学版)，2018，32(05)418-420.
樊如梦，徐清霖，刘娜，胡兴越，蔡华英.低颅压综合征继发缺血性脑卒中1例报道[J].国际神经病学神经外科学杂志，2019，46(03)310-311.
吴川杰，连亚军，张璐，王利军，关东升，苗彦永.静脉注射氨茶碱治疗硬脊膜穿刺后头痛的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2015，21(08):617-619.
覃浩强.原发性低颅压综合征[J].疑难病杂志,2006(05):388-389.