以“铅笔杆样”室管膜强化为特征的视神经脊髓炎谱系疾病1例报告
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组自身免疫介导的CNS炎性脱髓鞘疾病，临床和影像学表现多种多样。Wingerchuk等研究发现，视神经脊髓炎（NMO）患者血清中NMO-IgG阳性，并且在部分NMO患者中出现了颅内非特异性病灶，提出了NMOSD的概念。NMOSD患者颅内病灶部位不定，临床表现多样。本文对1例以颅内室管膜“铅笔杆”强化及软脑膜强化为影像特点的复发性NMSOD进行报道如下。
01
病例
女，20岁。因“头晕，双面部麻木1年加重2周”于2016年10月9日入院。患者于2015年4月出现头晕，双面部麻木，视物旋转，伴恶心、呕吐及顽固性呃逆，就诊于本地医院。粗测视力正常，双耳听力右侧较左侧减退，行头颅MRI未见明显异常，考虑“前庭神经元炎”，给予糖皮质激素及营养神经等治疗（具体药物及剂量不详）后病情好转，听力恢复正常。1个月后患者出现四肢麻木，颈后部瘙痒，不能忍受，伴双手活动笨拙，不能持筷，不能握笔写字，不伴有肢体无力。头颅+颈椎、腰椎MRI示：C1-6异常信号影，考虑“NMO”，给予甲泼尼龙（500mg）冲击治疗后并逐渐减量症状好转，1个月后自行停药。停药2个月后出现右眼视物模糊，未影响正常生活、学习，症状持续存在，无明显变化，未就诊。2周前再次出现头晕，面部麻木，伴有视物成双，2d前上述症状加重，并出现言语不利，走路不稳、摇晃，吞咽困难，大小便障碍，偶尔有头痛，伴流口水，来院就诊收入病房。既往有陈旧性肺结核病史，否认其他疾病史。入院查体：内科查体未见异常。神经系统查体：神清，语言欠流利，高级皮质功能正常。左眼视力0.6，右眼视力0.5。双眼左右活动受限，上下活动可，上下视可见垂直眼震。余颅神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常，无肌萎缩。四肢痛温觉、触觉一致对称，双侧躯干T5-10平面痛觉减退，温觉、触觉正常，双侧肢体位置觉、运动觉、音叉震动觉一致对称。双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准，Romberg征睁闭眼欠稳。双侧腱反射正常，脑膜刺激征阴性，双侧Hoffmann征，Babinski征，Chaddock征未引出。头颅MRI：颈段脊髓起始处中央异常信号影（图A），脑桥背侧异常信号强化（图B、C）；脑桥周围软脑膜高信号（图D、E），侧脑室前角“铅笔杆样”高信号（图F）。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗中粒性细胞胞浆抗体（核周型）均为弱阳性；抗核抗体阳性。CSF清亮透明，压力150mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），总蛋白33.87mg/dl，糖59.76mg/dl；白细胞5×106/L，红细胞0，单个核细胞3×106；余结果未见明显异常。血清抗NMO抗体IgG（++，1∶100），CSF抗NMO抗体IgG[++，1∶32（基于间接免疫荧光法）]。听觉脑干诱发电位：右耳III-V波峰间期延长；左耳V/I波幅比＞0.5；余各波潜伏期、峰间期未见异常。视觉诱发电位：左眼P100波形及潜伏期101ms（正常范围），右眼P100波形分化不良，潜伏期117ms（潜伏期延长）。风湿科会诊后建议随访观察，定期复查。诊断：NMOSD。给予患者1000mg甲泼尼龙冲击治疗，逐渐减量继续口服醋酸泼尼松龙，10d后头晕、复视、共济失调等症状好转。3个月随访后糖皮质激素减量至20mg1次/d维持治疗，遗留右侧肢体麻木。
讨论
本病例首次发病时表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，随后出现颈后部异常瘙痒，尿便障碍。外院行颈椎+头颅MRI：C1-6异常信号影，符合最后区综合征、急性长节段横贯性脊髓炎；未行抗水通蛋白4（AQP4）-IgG检查。本次复发表现为急性脑干综合征，头颅MRI强化：脑桥周围软脑膜高信号、左侧侧脑室“铅笔杆样”高信号，同时血清、CSF的AQP4-IgG阳性，据最新指南可诊断为NMOSD。
最初NMO主要以视神经炎和急性脊髓炎为典型表现，越来越多的研究发现颅内病灶也很常见。NMOSD急性期颅内病灶在T2WI及Flair相表现为高信号，T1WI为低信号。颅内病灶主要包括延髓最后区、脑干周围、间脑及大脑实质。最后区相对缺乏血-脑屏障，更容易AQP4-IgG的攻击。这一区域为呕吐反射中枢，受损后出现顽固性呃逆、恶心、呕吐；MRI表现为以延髓背侧为主，主要累及最后区，呈片状或线状长T2信号，可与颈髓病变相连。急性脑干综合征也较常见，主要表现为头晕、复视、共济失调等颅神经受损症状；MRI大多数表现为非特异性病灶，呈点状或斑片状损害。间脑损害常以丘脑、下丘脑为主，MRI上表现为受累部位弥漫性病变；常表现为间脑综合征，如嗜睡、低钠血症、体温调节异常等。此外，大脑白质也可受累，表现为以高级皮质功能减退为主的大脑综合征，幕上部分病变体积较大，呈弥漫云雾状，也可以出现散在点状、泼墨状病变，通常无明显强化。这些异常信号随时间可缩小或消失。Apiwattanakul等对12例AQP4-IgG阳性同时有双侧极后区受累，表现为顽固性呃逆的患者进行了报道。Kim等入组了215例NMOSD患者，在随访期间MRI检查的194例患者中有143例患者出现了颅内病灶，6例患者出现了大脑白质受累，其中3例出现了软脑膜强化。本例患者MRI强化表现为脑桥周围软脑膜强化但未见皮质受累，与Kim报道不完全相符。NMOSD患者临床表现多样，病情反复，颅内病灶多发，预后较差，因此重视颅内病灶，早期诊断及及时治疗至关重要。
2015年Sahraian等报道了1例胼胝体线性强化的NMOSD患者。本例患者与上述报道不同，首次以最后区综合征起病，MRI示C1-6异常信号影；复发期出现急性脑干综合征，MRI平扫+强化示颈髓起始处异常信号影、脑桥背部高信号；侧脑室周围“铅笔杆样”强化、脑桥周围软脑膜高信号。Pekcevik等把颅内强化分为7种模式：（1）脑实质的“云雾样”强化；（2）室管膜周的“铅笔杆样”强化；（3）线性或弥漫性软脑膜强化；（4）脑干、丘脑及皮质脊髓束边界不清的轻度强化；（5）脑实质血管周围线性或点状强化；（6）孤立环形或开环样强化可见于AQP4抗体阴性患者；（7）视神经和视交叉长节段强化病灶。这些强化模式在复发期更常见。本例复发期可见左侧侧脑室“铅笔杆样”强化、脑桥周围软脑膜线性强化，与Pekcevik等报道第2、3种强化形式一致；复发期室管膜周的强化比其他强化形式更典型。
有研究报道脑干周围软脑膜的强化可能是NMOSD IgG阳性患者特异性表现，软脑膜强化可为线状，也可以是厚而广泛的，但NMOSD患者软脑膜的强化却很少被报道，尤其是CSF中AQP4抗体阳性的患者。本例在复发期曾出现了脑干周围软脑膜的强化，同时有延髓受损，且CSF中AQP4抗体阳性与其报道相符。软脑膜的强化在NMOSD患者有一定的特异性，对于鉴别诊断非常有效。
NMOSD患者临床表现多样，颅内病灶影像学表现差异较大，增加了临床诊断难度，此外复发率和致残率较高。通过头颅及脊髓MRI、血清及CSFAQP4抗体等相关检查尽早明确诊断，对NMOSD患者治疗及预后至关重要。